乳腺癌局部区域治疗共识讨论要点

 王永胜

　　在回顾和总结近两年临床早期乳腺癌的局部区域治疗进展后，本届圣加仑（St.Gallen）国际乳腺癌会议进入了共识讨论环节。下面主要介绍早期乳腺癌外科治疗和放疗中有争议问题的讨论和投票情况。

　　外科治疗

　　乳腺癌外科治疗包括乳房手术和腋窝手术。本届会议对乳房手术部分未予更新。最近两年，乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）术取得重大进展，在获得 SLNB某种情况下可替代腋淋巴结清扫（ALND）的循证医学Ⅰ级证据的同时，部分研究由于其非常前沿的理念、严格设计和相对不足的统计学效力，临床应用争议颇多。因此，本届会议在外科治疗部分主要对乳腺癌SLNB相关问题进行了讨论和投票。

　　乳腺癌前哨淋巴结（SLN）微小转移灶病理检测包括常规病理苏木素-伊红（H-E）和角蛋白免疫组化染色，多数专家反对常规应用免疫组化来提高 SLN微转移灶的检出。SLN有孤立肿瘤细胞（ITC）转移的患者，无论是接受乳房切除还是保乳手术，专家组都不同意常规行ALND，且ITC在SLN内的具体部位并不改变腋窝手术方式的选择。SLN微转移患者接受保乳手术时，无论微转移灶相对大小如何，多数专家认为可不对其行ALND。多数专家认为，ACOSOG 0010、0011研究（入组患者接受了保乳手术和全乳房放疗）结果不适合推广到乳房切除术患者的处理，接受乳房切除术患者有SLN微转移或宏转移时，仍应接受ALND。

　　放疗

　　本届会议对早期乳腺癌术后放疗的共识讨论主要集中于导管原位癌（DCIS）保乳术后、大分割全乳照射、部分乳房照射（PBI）及乳房切除术后放疗4个方面。

　　DCIS 超过半数的专家认可放疗是DCIS原发病灶完全切除、接受保乳手术后的标准治疗，老年患者（>70岁）、多数低分级或低危DCIS患者可免除放疗。

　　大分割全乳照射 专家组认可大分割全乳照射是可接受的保乳术后放疗模式，广泛脉管侵犯不是标准全乳照射与大分割全乳照射的选择指征，二者均可选用。

　　PBI 与两年前相比，术中PBI在接受保乳术患者中的应用逐渐得到认可。49%的专家认可患者保乳术中 PBI后不须接受任何形式外照射（反对36%，弃权15%），多数专家同意术中PBI可替代外照射进行瘤床加量照射。对于有选择者，多数专家同意 PBI（包括术中放疗）用于老年（>70岁）患者，但对其是否可用于淋巴瘤放疗后的原发乳腺癌患者尚未达成一致（同意37%，反对26%，弃权 37%）。

　　乳房切除术后放疗 专家组同意乳房切除术后放疗是≥4个淋巴结转移乳腺癌患者的标准治疗，但不认可其作为1～3个淋巴结转移或腋淋巴结阴性的T2期（原发肿瘤为2～5 cm）患者的标准治疗。不过，超过半数专家认为，乳房切除术后放疗可用于年轻或伴有广泛脉管侵犯（腋淋巴结阴性）的患者。

　　(山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜 发自瑞士St.Gallen)