NEJM：椎管狭窄注射治疗加用类固醇后无获益

椎管狭窄是一种常见的脊柱疾病，老年人群常因腰椎椎管狭窄而发生背部和腿部疼痛。腰椎椎管狭窄通常由脊柱老龄化改变所致，脊椎椎管的变窄会压迫脊髓中的神经，导致患者背部和腿部的疼痛，并引起麻木、刺痛感，使腿部肌肉无力。通常的治疗方式是局部麻醉加硬膜外注射糖皮质激素。糖皮质激素即类固醇，通常用于治疗炎症反应。据估算，医保覆盖的人群每年接受超过220万次腰椎硬膜外注射。

因为考虑到糖皮质激素对炎症的作用，人们确信这一注射方案颇具疗效。支持方认为，糖皮质激素可通过缓解受压脊神经附近的肿胀程度和炎症反应而减轻疼痛。但此前并无大规模、多中心、双盲、随机临床试验评估过这一疗法的有效性。

新近一项研究发现，与单用麻醉剂利多卡因相比，硬膜外注射糖皮质激素联合局部使用利多卡因对于椎管狭窄的患者而言在减轻疼痛和改善躯体活动受限方面无额外获益。该研究刊登于7月3日的新英格兰医学杂志上。这是目前相关治疗领域中规模最大的双盲、随机临床试验。

本项研究（Lumbar Epidural steroid injections for Spinal Stenosis [LESS] trial）的主要目的是明确单用局部麻醉治疗的患者与加用糖皮质激素者之间，其注射治疗6周后的疼痛程度或躯体活动受限程度是否有差异。

疼痛和躯体残疾程度通过询问患者的方式评估。疼痛的强度为0-10分，背部或腿部疼痛所致的躯体活动受限程度根据问卷（罗兰-莫里斯残疾问卷[Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ]）结果进行评估。

这项研究纳入了美国16家医学中心的数据，研究者将400例腰椎椎管狭窄的患者随机分为两组接受硬膜外注射，一组仅局部使用麻醉剂，另一组使用麻醉剂和糖皮质激素。患者及其医师都不知道他们使用的注射液是糖皮质激素和利多卡因还是仅有利多卡因。研究由美国医保研究和质量机构出资赞助。

研究发现，两组患者的症状均获得改善。在治疗3周时，使用了糖皮质激素的患者表示腿部疼痛程度略轻，功能情况略好，但至治疗6周时，两组患者在疼痛程度和躯体功能上均无显著差异。

使用了糖皮质激素的患者对于治疗的满意度更高，该组67%的患者表示“非常”或“比较”满意，而单用利多卡因组中此类患者比例为54%。此外，糖皮质激素组患者的抑郁症状也获得了改善。

研究者推断，这组患者之所以满意度增加是因为在皮质激素注射3周时出现了小幅的早期获益。我们还知道，糖皮质激素可改善情绪并缓解乏力感。这些作用也可能是患者感到满意的原因之一。

但是，使用皮质激素的患者也发生了更多的不良事件，且注射后3-6周内晨间血清皮质醇水平降低的可能性也更高。这些现象提示，皮质激素被吸收进入全身血液循环，产生广泛的全身效应。皮质激素的全身效应包括降低骨密度、增高骨折风险和免疫抑制作用。

该研究结果对常规使用硬膜外注射治疗椎管狭窄提出了质疑。研究者表示，如果患者考虑进行硬膜外注射时，应与医生探讨仅使用利多卡因单药注射液，因为皮质激素确实可使患者置于风险中，而这些研究也表示注射6周时皮质激素未带来显著获益。

此外，研究者还表示，利多卡因单药注射的真实疗效也需确证，因为人们仍不清楚，利多卡因作为短效麻醉剂如何能够对疼痛和活动性产生持久作用。

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