症状反复发作 是误诊还是另有隐情？

女12岁，临床表现为嗜睡、视力下降，精神差，恶心等，并且近3年来给予治疗后这些症状仍反复发作，因病情加重来院就诊。该患者为何经治疗后反复发作？

患者，女性，12岁，主因“反复嗜睡、视力下降3年，加重2天”入院。患者于2005年5月接种“乙型脑炎疫苗”10余天后出现乏力，随即相继出现频繁呕吐、低热、精神差、四肢无力、步态不稳等症状，在当地医院给予对症治疗4天后效果差（具体诊治不详），5月中旬上述症状明显加重后转至北京某医院，脑MRI（图4.2‐1）：左小脑半球、蚓部，双侧大脑半球脑实质，基底节，胼胝体内散在分布多发异常信号。脑脊液结果示：寡克隆区带（－），IgG鞘内合成率11.2mg／24h（参考值＜7mg／24h），IgG指数0.54（参考值＜0.7），BBB通透性13.2×10－3（参考值＜7×10－3），血寡克隆区带（＋），诊断为“急性播散性脑脊髓炎（ADEM）”，予丙种球蛋白、地塞米松等治疗1个月之久，症状明显好转后出院，出院后继续予口服激素治疗，于3个月后在激素减量过程中出现明显恶心、频繁呕吐，随即相继出现全身瘙痒、视力下降，于10月份时视力下降至仅有光感，就诊于北京某儿童医院，行腰穿、头颅磁共振和视觉诱发电位等检查，给予“丙种球蛋白、甲泼尼龙”治疗后症状好转，于2006年1月在激素减量过程中再次出现皮肤瘙痒、精神差，嗜睡症状，随继发展为浅昏迷、左侧偏瘫，性格暴躁，听力和视力明显下降，再次予激素、丙种球蛋白治疗，同时肌内注射干扰素、口服环孢素，并辅以康复锻炼后，精神转好，左侧肢体渐渐好转，坚持应用干扰素达1年、环孢素半年。近3年来患者上述症状反复发作，2007年发作3次（图4.2‐2），期间出现尿潴留，口服硫唑嘌呤3个月余，症状有所控制。2008年3月份出现四肢不自主抖动、有麻木感，排尿困难，在我院激素治疗后好转出院。此次入院前2天患者再次出现头晕、步态不稳，入院查体：嗜睡，问话回答尚流利，视力，左：0.01右：0.04，眼底检查：双侧视乳头苍白，无水肿及出血，双视神经萎缩。视野粗测可，眼球向下活动能力差，其他方向活动尚可，余脑神经检查大致正常。四肢远、近端肌力5级，左侧肢体可见不自主运动，双侧指鼻试验欠稳准，双侧腱反射（＋＋），未引出髌、踝阵挛。双侧Hoffmann征（－），双侧Babin ski、Chaddock征（－），颈软，Kernig征（－）。入院后头颅磁共振（图4.2‐3）提示：左侧小脑半球、脑干（包括延髓、脑桥及中脑）、乳头体、丘脑、双侧大脑半球深部白质内（包括胼胝体）见多发片状的中等长T1、长T2信号，DWI呈等信号。双侧丘脑部分病灶呈长T1、长T2信号。边界模糊，无占位效应，矢状位部分病灶长轴垂直于侧脑室。大脑半球白质容积小，双侧脑室体后部较宽，中线结构无移位。脊髓磁共振（图4.2‐4）提示：颈、胸椎生理曲度正常，椎骨未见明确异常信号，各椎间盘信号基本正常。颈段及上胸段、近圆锥处脊髓明显肿胀，脊髓内有广泛的斑片状较长T2信号，T1WI信号改变不明显，分布于多个节段，部分互相融合。脑脊液结果示：淡红，微混，潘氏试验（＋），细胞4200／mm；寡克隆区带（＋），IgG鞘内合成率34.9mg／24h（参考值＜7mg／24h），IgG指数0.76（参考值＜0.7），BBB通透性8.7×

10－3（参考值＜7×10－3）。NMO‐IgG血清学检测（＋）。录像脑电图：正常范围。听觉诱发电位：正常。视觉诱发电位：符合球后视神经炎。治疗上给予丙种球蛋白及激素冲击后症状好转出院。

急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalo myeli tis，ADEM）是一组广泛累及脑和脊髓的急性脱髓鞘疾病。发病机制与病毒感染、疫苗接种及非特异性感染导致的免疫反应有关。目前尚无公认的ADEM诊断标准，国内吴国林等［1］提出的ADEM诊断要点为：①好发于青少年；②急性或亚急性起病；③出现脑和脊髓多灶性、弥散性损害症状和体征；④头MRI显示脑白质为主的多发性病灶；⑤激素等免疫抑制剂治疗有效。本例患者有明确的疫苗接种史，后呈爆发性病程，从磁共振表现上看，病变从大脑皮质下到脑干、脊髓均有受累，且为同一时相，临床表现与病损部位相符合，且脑脊液寡克隆区带为阴性，以上均提示该患者首次发病诊断应为ADEM，但后来患者症状反复发作，且病情表现多样，期间有缓解‐复发，在多家医院诊断为“多发性硬化（MS）”值得商榷。

MS是中枢神经系统的一种炎性脱髓鞘性疾病，但颅内脱髓鞘不等于MS，MS的诊断必须以患者的病史、症状和体征为基础；当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找其他亚临床的证据，如MRI、诱发电位［主要是视觉诱发电位（VEP）］、脑脊液的免疫球蛋白指数（IgG index）和寡克隆区带（OCB）IgG等。2006年改版的Wingerchuck NMO诊断标准［2］则更支持该患者复发病程为NMO的诊断。首先患者从VEP的检查看有明确的视神经炎表现，且脊髓病变亦与MS表现不相符（MS的脊髓损伤是不超过2个节段的［3］，而该患者脊髓MRI异常信号延伸3个椎体节段以上，且病灶均为中心型病变），其次患者脑内病灶为同一时相的弥漫性损害，与MS相对独立的病变表现不一致，且依据MS的诊断标准缺少脑叶病灶，而NMO‐IgG血清学检测阳性亦是NMO的诊断支持条件［2］，在MS中很少阳性。

综上所述，笔者认为该患者首次病程符合ADEM的典型表现，而几次的复发病程则更倾向NMO的诊断。在临床工作中只有熟练掌握各种脱髓鞘病的诊断标准，并综合分析临床表现、实验室以及电生理、影像检查，才能对患者作出正确的诊断。

1﹒ADEM发病年龄从幼儿到老年均可，但主要集中在儿童和青壮年。

2﹒ADEM急性或亚急性起病，该患儿自9岁（3年前）始反复嗜睡、视力下降，病史询问除疫苗接种外还应注意呼吸道感染、出疹性疾病、腮腺炎、猩红热等病史。

3﹒ADEM临床表现复杂多样，病变可以为大脑半球、脊髓、小脑、脑干等多部位受损，MRI对诊断有很重要的作用。

4﹒NMO应与MS鉴别诊断，因为NMO患者的NMO‐IgG血清阳性率较高，其脊髓病灶超过3个椎体长度的病例比例高。