总结利尿剂的用药细节和4个经验教训实例！
2018-04-22 佚名 夜诊
利尿剂的故事 利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是急性心衰抢救中首选的药物，也是慢性心衰液体潴留患者标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
利尿剂的故事
利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是急性心衰抢救中首选的药物，也是慢性心衰液体潴留患者标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低心衰患者对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂，则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。因此，恰当使用利尿剂是有效治疗心衰的基础。
利尿剂的临床用药细节
（1）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d），逐渐加量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋噻米剂量范围比较宽，可逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可最小有效量长期维持，一般需长期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期使用联合ACEI，有助于减少低钾血症发生。
（2）目前高血压治疗主要采用小剂量噻嗪类，特别是氢氯噻嗪6.25~25 mg/d，较少引起电解质紊乱和代谢异常，有效且不易产生耐药性。所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。NYHA心功能I级患者，一般不需应用利尿剂。
（3）利尿治疗期间出现低血压和氮质血症，而患者无液体潴留，则可能是利尿过量所致，应减少利尿剂剂量；如有液体潴留，则可能是心衰恶化、肾灌注不足的表现，应继续利尿。水钠潴留是心衰出现症状的主要原因，减轻心衰患者前负荷是治疗心衰的基础措施，合理使用利尿剂是心衰治疗的重要手段。
在心衰患者中，如何调整利尿剂使用剂量，如何判定患者容量，以及鉴别利尿剂治疗时体液容量是否正常等问题，仍存在巨大挑战。标准的中间指标（如是否出现颈静脉压升高、水肿、第三心音或呼吸困难等）对容量状况的临床评价，常缺乏敏感性和可靠性。
应用利尿剂24小时后尿量的变化是最常用的评定指标之一，慢性心衰患者一般应维持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者维持在3000 ml/d。但每日尿量仅有助于利尿剂抵抗的评估，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。因此，在临床应用中可参考以下6个指标对利尿剂进行观察和调整。
①体重
体重是利尿剂使用的一个重要参考指标，但影响体重的因素众多，体重判定容量状况尚存在一定的局限性，但可作为评价对利尿剂反应的一个良好指标。
②血浆BNP水平
PROTECT研究结果发现，NT-proBNP治疗指导组的心衰死亡率、恶化住院率下降均达16%以上，提示生物标志物NT-proBNP是调整利尿剂应用的重要参考指标。
③总血容量测定
总血容量为红细胞量和血容量的总和，是一个能被量化和标准化的指标，可使用计算机进行检测。美国食品药品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用于临床，但该法较昂贵，不利于推广。
④血液浓缩
目前尚缺乏统一的血液浓缩标准。Testani等认为，以下3种血管内物质的浓度有2种或以上增加，可定义为血液浓缩，即总血浆蛋白、住院期间的白蛋白和红细胞比容的最高值。也有学者将血液浓缩定义为血红蛋白浓度和（或）红细胞比容增高。临床中红细胞比容更为常用，血常规中红细胞比容明显降低，提示血容量增加；经治疗后红细胞比容升高，意味着血液浓缩，治疗有效，提示血液浓缩是评判心衰治疗效果和预后的一个重要指标。
⑤出现利尿剂抵抗
出现利尿剂抵抗，常伴有心衰恶化，静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴20~40 mg/h；2种或2种以上利尿剂联合应用。
（4）心衰合并低钠血症的患者，可联合使用托伐普坦，使用过程中注意监测血钠和尿量，尤其是使用的前24小时。高龄、低体重、低钠血症等患者以半量开始给药（7.5 mg/d）。
临床用药不当举例
案例一. 慢性心力衰竭患者应用呋塞米致高尿酸血症
临床经过
患者，女，82岁，近两年来无明显诱因反复出现双下肢水肿，为凹陷性水肿，伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。两年来长期服用呋塞米、华法林、贝那普利和美托洛尔。近两周来患者诉上述症状再次复发，自觉尿量明显减少。
入院后给予利尿、强心、扩血管等对症支持治疗。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院后第3天查血尿酸587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血症的症状，未给予相应治疗。入院后第10天复查血尿酸618.7 μmol/L，诊断高尿酸血症，于次日给予苯溴马隆50 mg口服，每日1次降尿酸治疗，一周后患者病情好转出院。
经验教训
患者查血尿酸为587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均超过420 μmol/L，但询问患者既往并无高尿酸血症的相关临床症状，诊断为无症状高尿酸血症。呋塞米为强效利尿剂，在利尿同时，可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致血尿酸升高，长期使用时尤其应注意。因此，在临床使用呋塞米时，应加强对患者血尿酸值的检测。
案例二. 呋塞米联合枸橼酸钾口服液致碱中毒
临床经过
患者，男，60岁，冠心病、心功能不全，入院表现为乏力，纳差，反应迟钝和一过性晕厥。询问病史，有近期应用利尿剂并口服枸橼酸钾补钾用药史。经查动脉血气分析及生化示代谢性碱中毒，并伴有Na+、Ca2+、Cl-等电解质紊乱。
考虑为滥用利尿剂的同时口服枸橼酸钾溶液补钾出现了碱中毒。给予纠正碱中毒、纠正水电解质紊乱治疗后，症状迅速缓解。
经验教训
临床应用呋塞米可加强肾小管H+、K+的排出，而Na+、HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米还能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收，从而造成Cl-丢失，且丢失量超过Na+，故出现低氯性碱中毒。
枸橼酸钾又名柠檬酸钾，为碱性药，经肝脏代谢可生成HCO3-，在过度利尿的基础上增加碱中毒风险。因此临床中应避免将二者联用，以免用药不当导致医源性碱中毒发生。
案例三. 氢氯噻嗪致老年人低钠血症
临床经过
患者男，82岁，因高血压病口服氢氯噻嗪25 mg/d两个月，期间定期检测血电解质，Na+：137 mmol/L，K+：4.2 mmol/L，Cl-：100 mmol/L。其后为减轻患者水肿，加大剂量至50 mg/d。5天后查血电解质，Na+：129 mmol/L，K+：4.5 mmol/L，Cl-：92 mmol/L，予每日口服补充NaCl（3 g/d）。
两周后随访血电解质，Na+：125 mmol/L，K+：3.7 mmol/L，Cl-：90 mmol/L。停用氢氯噻嗪，并继续口服补充NaCl。一周后随访血电解质示恢复正常，Na+：143 mmol/L，K+：3.5 mmol/L，Cl-：107 mmol/L。
经验教训
氢氯噻嗪引起低钠血症的病理生理机制尚未阐明，但临床确实可见，因此临床上应用氢氯噻嗪后，应定期进行血电解质复查。对于老年患者，尤其是老年女性患者这一高危人群，更需要定期检查。
另外，尽量避免氢氯噻嗪大剂量使用，当所用剂量难以达到降压或消肿的临床疗效时，应该更换或联合其他药物。
案例四. 螺内酯与卡托普利联用导致高钾血症
临床经过
患者，女，79岁，因活动后心慌、气促l0年，伴反复抽搐和晕厥11个月，复发一天入院。既往有高血压病史，长期口服卡托普利治疗。入院心电图示缓慢型心房颤动，心室率30~50次/分，血钾6.68 mmol/L，肾功能正常。
患者家属诉6个月前于门诊就诊时，医生在原有治疗基础上加用螺内酯20 mg每日3次口服。明确高血钾症为卡托普利联合使用螺内酯所致，遂立即停用卡托普利及螺内酯，纠正高血钾、提高心率等治疗后病情好转，查电解质恢复正常出院。随访半年，未再出现上述症状，复查电解质均正常。
经验教训
卡托普利是临床常用的ACEI类药物，可抑制醛固酮的生成，增加尿钠和水的排泄，减少钾排泄，故有发生高钾血症的可能。而螺内酯是醛固酮的拮抗剂，亦有保钾排钠排水的作用。因此临床上ACEI与螺内酯联合应用时，尤其是老年人，应严密监测血钾，必要时加用排钾利尿剂，以免发生严重的不良反应。
整理自：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》
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