CHRS2022：心电图异常和心源性猝死风险

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自北京大学第三医院的刘书旺教授以《心电图异常和心源性猝死风险》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

一、心脏性猝死（SCD）流行病学

中国每年发生SCD约54万例，大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病，以及致心律失常性右室发育不良（ARVD）。10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致。

此外，院外复苏不普及。ICD植入不足，中国每年仅约1500例；ICD一级预防寥寥无几，植入率仅2.2%。心脏性猝死患者中，心律失常占88%，心律失常类型中VT占62%、尖端扭转室速占13%、心动过缓占17%、原发性VF占8%。

二、具有SCD风险预警意义的异常心电图分类

SCD大多数发生在院外，没有任何预警信号。结构性和功能性的心血管异常是心脏骤停的易感因素，当出现心脏骤停时，会突发电学的不稳定与室颤。

获得性心电图异常：

1．冠心病相关的心电图异常

2．获得性LQT综合症

3．心动过缓（窦缓、交界性心律和房室传导祖滞）

4．室性心律失常，R ON T现象，长短周期现象，多形性室速

先天性或原发性心电图异常：

1．先天性LQT综合症

2．短QT综合症

3．ARVC

4．BRUGADA综合症

5．早期复极综合症

6．预激综合症

7．某些异常波形

冠心病相关——AMI超急期ST-T改变

超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻带，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死。

冠心病相关——缺血性J波

男性患者，53岁，因持续性胸痛，气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如下图：

缺血性J波猝死的高危预警作用非常强，出现这种情况的原因主要是：

心肌外膜与内膜复极1相与2相初存在明显电位差；

复极不一致是心脏电活动不稳定的关健，很容易出现室速、室颤。

急性冠脉综合征——墓碑型ST段改变

墓碑型ST段改变很容易发生室颤

Lambda波：

缺血急性期/超急期，可见于冠脉痉挛；

高度提示电学不稳定，与钙通道功能异常有关；

亦可出现于BrS及特发性室颤患者中。

图中显示冠脉基本上已经完全闭塞，此时必须尽快开通，否则缺血性室性心律失常很容易发生

冠心病相关——左主干病变

下图显示多导联sT段下移＞0.5mV，提示多支病变，同时伴有ST_aVR抬高＞STvl抬高者，为左主干病变。冠脉造影证实为左主干次病变。

心肌缺血相关——T波电交替

出现T波忽高忽低的情况时，也是负极不均匀造成的室速。

与心肌缺血相关——尼加拉（Niagare）瀑布样T波

发生机理：病人因脑血管意外、阿斯综合症后、急腹症等，使大量的交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心肌缺血也会导致心外膜复极延迟。

特征

1.倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称

2.巨大倒置T波电压≥1mV，部分达2.0mV，多出现在左胸导联

3.QT间期显著廷长，可达0.75-0.95s

4.不伴ST段移位和异常Q波

5.常伴快速心律失常，如室速、室颤等

R ON T现象

1．心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms；

2．心室肌处于相对不应期；

3．心室肌细胞处于不同的复极化阶段，有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动。

长短周期现象

某些期前收缩容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现；如此重复下去，可形成期前收缩二联律，即二联律法则。

造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐、心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。

长短周期现象易发恶性室性心律失常。

LQTS

QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常，只有QT间期廷长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常。

LQTS分为原发性QT间期延长综合征和继发性QT间期延长综合征。

LQT3：心动过缓有关，心跳减慢，在睡眠中出现
LQT2：受到惊吓
LQT1：运动后出现

LQTS：15岁女性，长跑后出现昏厥发作，急诊心电图

昏厥时多形性室速或尖端扭转室速

长QT间期+长短周期现象+R on T现象

房室传导阻滞+QT间期延长+尼加拉（Niagare）瀑布样T波

SQTS

短QT综合征（SQTS）是一种以短QT间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为：特发性SQTS和继发性SQTS。

特发性SQTS建议诊断标准：心电图特点必须具备①QT间期＜300ms；②QT/QTp<＜80％；③QTc间期≤320ms。

Brugada综合症

心电图显示Vl-V3导联“海湾形”的QRS波由右束支传导阻滞、下斜形的ST段和倒置的T波组成。ST段在T波直立的导联可表现为马鞍状等。

细胞电生理机制是动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极端的室早，诱发折返激动，产生心室颤动。

若仅单一的心电图改变无其他症状，则称为Brugada心电图。

如果出现Brugada心电图并且伴有以下种情况：

• VF和/或多形性VT

• 45岁以下有SCD家族史

• 家族成员中有Type1的Brugada模式 

• 程序性起搏诱发的VT/VF

• 晕厥

就可以判定为Brugada综合症。

心动过缓

虽然在心脏性猝死患者中，心动过缓仅占17%，但也要注意。

致心律失常性右室心肌病（ARVC）

心电图特点：

• Epsilon：波Epsilon波是QRS波后的低幅棘波或震荡波，位于QRS波-ST段起始部之问，V1、V2导联最明显。Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者。

• 右胸前导联V1-V3的QRS波：QRS增宽≥110ms,S波升支时限＞55ms;

• 非特异性ST-T变化：V1-V3导联ST抬高，T波倒置，有时合并右束支阻滞；

• 室性期前收缩或室性心动过速，运动状态下更易诱发。
  
  

预激综合症

预激综合症原则性要做电生理评估。

肥厚型心肌病

心电图左心室肥大、ST-T段改变、心房增大、电传导异常、突出的心前区Q波、窦性心动过缓及异位心房节律。心电图中可见明显的左心室肥厚，R波出现顿挫，同时还有PR间期延长，右束支传导阻滞（电传导异常）。超声心动图可以明确诊断。

不论是间隔肥厚型心肌病还是心尖肥厚型心肌病，出现了异常Q波，异常T波倒置，这种情况下都有可能出现心室肌负极不均匀，有出现猝死的可能。

早负极综合征

J波异常可能诱发少数人出现负极不均匀，出现室性心律失常，这也是目前我们需要重视的，需要基因的诊断和筛查。

猝死前重要先兆表现——昏厥

心电图表现：心动过速、心动过缓、QTc间期延长、预激综合征、Brugada综合征、早复极综合征、急性冠脉综合征、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病

心动过速：

VT/VF/SVT

心动过缓：

总结

• 晕厥和猝死最重要的特征为：发生迅速、一过性、晕厥可自行完全恢复；

• 心源性晕厥和猝死中，最常见的病因为各种类型的心律失常；

• 一过性的快速性／缓慢性心律失常的心电图记录对晕厥查因具有关键性的价值，但常需长程记录手段才可以获得；

• 特定的心电图改变常对晕厥和猝死的病因具有重要的诊断参考价值。