**专家总结临床夜班急症之——呼吸困难
2017-10-14 佚名 掌上医讯整理
1. 低氧的常见原因FiO2低：如高原病通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等2. 鉴别诊断呼吸肺炎：咳嗽、发热
1. 低氧的常见原因
FiO2低：如高原病
通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高
弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎
V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。
分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等
2. 鉴别诊断
呼吸
肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影
气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕
肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑
误吸：常见于意识障碍的病人
支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD
上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降
ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2<200，排除左心压力升高
心脏
心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难
心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病
心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难
心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题
代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2
贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血
焦虑：常见，但应是除外性诊断
3. 评价
病史
呼吸困难发生的快慢
相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热）
发病前病情及用药的变化（包括静脉输液）
相关既往史和入院诊断
查体
生命体征：一旦病人主诉气短，应马上检查生命体征（包
括氧饱和度），并决定是否需立刻处理
肺：注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音，呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音
心脏：注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音
注意四肢水肿（注意是单侧还是双侧？）和末梢血液灌注情况（注意肢体温度、毛细血管征、发绀）
精神状态：如果病人出现意识障碍应考虑气管插管
辅助检查
胸片、ECG、血气、血常规
越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善检查，不要遗漏
4. 初步处理
氧疗
吸氧是首要处理
即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制
处理的目标是PaO2>60mmHg，或SpO2>92%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑Venturi面罩）
其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师
β受体激动剂
治疗气道痉挛（哮喘/COPD）
要记住除了哮喘/COPD，还有许多其它疾病可引起哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别
利尿剂
病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿
评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。
部分病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气）
一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗
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