病例解读：心律失常的社区处理
2017-10-26 张剑（天津市滨海新区杭州道街向阳社区卫生服务中心全科主治医师） 医师在线
面对这样一份复杂的心律失常心电图，我觉得没有能力阅读，社区医院也没有能力处理这样复杂的心律失常。于是将该患者转到上级医院，接诊大夫建议该患者做射频消融手术。当时大夫给出的具体诊断不详。
患者，男，67岁，10天前无明显诱因突发心悸，当时于外院就诊，因心电图丢失，无法得知发病时心电图情况，后予以富马酸比索洛尔2.5mg口服，心悸仍反复发作，先后于多家社区医院就诊，心电图诊断为房性早搏、室性早搏、心肌缺血等，先后口服过多种活血化瘀、补益气血的中成药，效果欠佳，为求进一步诊疗，来我中心就诊。自发病以来，该患者精神欠佳，食欲减退，大小便正常。
该患者为山西人，大学毕业后长期在本地工作，吸烟多年，20支/天，饮白酒100g/天，既往有高血压病史6年余，不规律口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片等降压治疗，血压维持在150/90mmHg～120/60mmHg之间。无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史。
体温36.4℃，脉搏89次/分，呼吸16次/分，血压150/80mmHg，发育正常，精神欠佳，头颅及面部器官未见明显异常，颈两侧对称，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，心音强弱不等，心率89次/分，律不齐，未闻及明显杂音，腹软无压痛，双下肢不肿，生理反射正常，病理反射未引出。
转诊治疗经过
因该患者症状为阵发性心悸，且一天中反复发作，考虑到实时心电图可能会遗漏一些信息，决定予24小时动态心电图监测。以下是我中心24小时动态心电图监测其中一个截图。
面对这样一份复杂的心律失常心电图，我觉得没有能力阅读，社区医院也没有能力处理这样复杂的心律失常。于是将该患者转到上级医院，接诊大夫建议该患者做射频消融手术。当时大夫给出的具体诊断不详。
患者于住院第二天行房颤射频消融术，术后心悸症状明显减轻，术后诊断为：心律失常，阵发性心房颤动，高血压病1级，亚临床甲减。术后24小时动态心电图示：窦性心律，时见心律不齐，偶呈窦房结游走性心律不齐；房性早搏，偶呈二、三联律，多伴室内差异性传导；J点抬高，不除外早期复极。
给予富马酸比索洛尔2.5mg口服，术后该患者回到我中心，向我汇报了住院情况。以下是我中心24小时动态心电图其中一个截图。
社区医生的思考
心律失常的心电图本身就很复杂，社区医生很少能肯定地给出这份心电图的诊断。通过这个病例我想讨论以下几个问题。
1.在社区医院遇到看上去诊断不清的心电图时怎么办？我觉得唯有转诊才能不至于耽误患者的诊疗，避免医疗事故的发生。
3.关于这份心电图的诊断，大医院术后给的诊断是房颤，但是这些图看上去跟我们课本上所说的房颤却有很大的不同，以至于陌生到很多人认不出来。我曾经把这些图放到一个心电图爱好者群里，群里有500人，来自全国各地，其中不乏心电专科领域的大咖，但是没有一个人给出房颤的诊断，大部分说是房扑。看来，这份心律失常的心电图也并不是那么简单。
专科医生的点评
诊断分析：患者以心悸为主诉，第一诊断心悸待查没有问题。心电图曾有房性早搏、室性早搏，动态心电图提示房颤，这些都可以造成心悸症状。临床中也有发生早搏甚至房颤都没有任何症状，只是在体检中被发现的患者，多为高龄老人。本患者心悸10余天，多考虑新发房颤，或者是心室率过快而有症状。此外患者血压最高150/90mmHg，有年龄＞55岁和吸烟两个危险因素，第2诊断高血压1级（中危组）成立。
对于房颤治疗，当前的认识包括：1.危险因素驱动的上游治疗包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的防治；2.最大耐受剂量盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）的治疗；3.尽量控制血压，最好控制为120/80mmHg；4.他汀类药物按剂量处方；5.接受心脏康复，包括体育运动、饮食限制，控制房颤发生危险因素。
当前房颤治疗方式包括：抗凝或血液稀释药物治疗预防血栓；控制心率或心律药物；电复律或药物恢复心律；导管消融终止引发房颤的异常电路；起搏器或除颤器可以和药物治疗或消融导管联合使用；开放式心脏手术，建议疤痕组织以阻断引起房颤的异常电路。
2016年，欧洲心脏病学会发布房颤管理指南指出，有症状的阵发性房颤患者在抗心律失常治疗后仍复发并有症状，患者愿意接受房颤消融的，应在有经验的中心进行手术。此为ⅠA类推荐。
综上，本例患者是由于高血压等危险因素造成房颤，经抗心律失常药物治疗效果不好，在积极的房颤射频消融术后患者症状缓解，是非常经典的诊治过程。
以下，我对张医生的三个问题进行回复：
问题一：遇上复杂心电图，首先要看患者的一般状况。恶性心律失常时患者往往一般状况不好，生命体征不稳，血压或高或低，心率或快或慢，意识不清或恍惚，面色苍白或发绀，或有呕吐，出汗，行走不稳，发生晕厥，往往说明心律失常引起血流动力学改变，需要立即处理或生命体征稳定转诊。其次要和患者以往的心电图结果比较，动态观察也很重要。比如有的患者胸痛，心电图提示ST段抬高，如果和以往比较没有变化，可能只是早期复极综合征，并不是急性心肌梗死或心绞痛，这种情况容易发生在中青年群体；如果以往正常，现在ST段抬高了，很有可能是急性心肌梗死或心绞痛，患者有症状，这时的心电图有变化就要小心。
问题二：张医生已经给出了很好的答案，患者转诊后追踪诊疗情况，尤其是典型病例，是非常好的学习习惯，患者和同行都是老师，这是任何一个医生成长所必需的。
问题三：患者术前的动态心电图是比较典型的房颤（图1），心室搏动率完全不规则，没有P波，在各导联中出现一系列大小不同，形态各异，间隔不均的f波，其频率为350～600次/分，加上病历资料中描述的房颤听诊特点已经很明显：“心音强弱不等，律不齐”。
房颤是常见心律失常，而房扑发生率不如房颤高，而且房扑大多数是阵发性，可转复窦性心律，可转化为房颤，动态心电图常见房颤伴阵发性房扑。典型房扑出现每分钟240～340次的F波，F波的形态、方向和大小完全一致，间隔均匀，连续的波动，2：1或3：1、4：1甚至5：1不规则下传，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联更容易辨认，选取的心电图节段不同可能得出的结论不同。
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