3支血管闭塞回旋支内巨大血栓术后24天死亡

回旋支巨大血栓

病史

患者男性，56岁。

主诉：胸痛3小时。

现病史：3小时前患者突发胸痛，伴肩背部放射，持续不缓解，伴恶心呕吐，自行来诊，考虑NSTE-ACS收入院。

既往：冠心病病史，曾建议造影检查，但患者拒绝。

查体：116/84mmHg，心率90次/分，神清，急性面容，心脏律齐，无杂音，双肺尚可，腹软，双下肢不肿。

血检

血常规：白细胞计数9.05×10⁹/L ↑，中性粒细胞百分比56.9%，血红蛋白量167g/L，血小板计数240×10⁹/L。

急诊生化：钾3.6mmol/L，肌酐69μmol/L，丙氨酸氨基转移酶11IU/L。

cTnI 0.47μg/L ↑；CK-MB 23IU/L ↑。

NT-proBNP 598pg/ml ↑。

D-二聚体 0.21μg/ml ↑。

血气分析（急）：酸碱度7.26，二氧化碳分压39.6mmHg，氧分压72mmHg，乳酸4.31mmol/L↑。

心电图：

诊断

冠心病

        NSTE-ACS极高危

        急性左心衰竭

心房颤动

        不完全性左束支传导阻滞

药物治疗

阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素。

硝酸甘油、利尿剂。

建议急诊CAG，明确签字拒绝。

患者直至出现胸闷气喘不能平卧，坚持不住（4点左右）要求行CAG术（13小时）。

治疗过程

即刻置入IABP。

血栓病变处理——四步：

① 抽吸or球囊扩张（依据血栓病变的特点）；

② 重组人尿激酶原（需有前向血流）；

③ 压支架（补救措施：支架压过后再抽！有时候能起到很好的作用）；

④ Guidezilla抽吸或者把血栓捅至远端、小压力球囊扩张把血栓推到远端。

如果还搞不出来血流怎么办？情况不允许下台又怎么办？

2.0×15mm球囊扩张＋抽吸10余次仍无血流。

压支架！先找远端！冒烟看稍有血流（0～1级）。

探得闭塞端远端局部，3.0×18mm支架！动了一下！

仍无血流，下一步怎么办？
① 抽吸？

② 给药？

③ 近端补支架？

抽吸导管抵在支架钢梁上下不去；
3.5mm NC扩张，造影发现可能是近端血栓推下去了，远端血管稍有恢复。

下一步怎么办？

下台？

再次抽吸看能否抽出？

再次重组人尿激酶原？

抽吸导管还是下不去；Guidezilla＋双导丝送抽吸导管，抽吸导管送不动。

Guidezilla下不去，近端补个4.0×14mm支架。抽吸导管仍下不去。

Guidezilla跟上，仍下不去，更换球囊扩张，而后复查造影，仍无血流。

3.0×18mm支架压住。

大面积心肌梗死（两支CTO，一支粗大血管急性闭塞）。

住院期间心脏彩超未见明显心包积液。

术后经历了急性肾衰竭、交感电风暴等等，最终24天后死亡。