医院感控ABC：看不见的危险——警惕水源性感染

手术后切口感染非结核分枝杆菌

1998年4月3日至5月27日，深圳市妇儿医院共计手术292例，至8月20日，发生感染166例，切口感染率56.9%。后经查明，此次感染为龟分枝杆菌为主的混合感染，原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛配制错误。戊二醛用于器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，工作人员将新购进未标明浓度的1%戊二醛当作20%浓度稀释后供临床使用，致实际浓度仅为0.005%，且长达半年时间未能发现。

新生儿院内感染军团菌

2013年4月，在台湾某医院剖宫产分娩一男性新生儿，住院期间以配方奶喂养。产后第7天出现高热、呼吸急促，胸片显示右肺中叶炎症，痰液标本内培养到嗜肺军团菌血清型5，随后调查中，从患儿隔壁房间饮水机的冷水中分离到了嗜肺军团菌血清型5，和患儿痰液分离到的军团菌相比，两者分子指纹图谱完全一致。新生儿院内军团菌感染原来和饮水机水污染有关！

心脏手术后感染非结核分枝杆菌

2014年，在连续出现2例心脏手术后奇美拉分枝杆菌感染患者后，年瑞士苏黎世大学医院调查发现，外科手术中使用的变温水箱（Heater-cooler units， HCUs）是多起奇美拉分枝杆菌（Mycobacterium chimaera）手术切口感染的污染源。研究者通过烟雾扩散实验和粒子计数实验实验证明了致病菌从变温水箱扩散到手术区的空气传播途径，患者手术间是层流手术间，滤净空气垂直定向从天花板到无菌操作区，变温水箱在开胸手术时开启状态下，由于水箱密闭不严，加热的水蒸气携带奇美拉分枝杆菌形成的气溶胶可以轻易穿过水箱扩散到手术间空气中，又加上变温器的散热风扇作用，可以将空气中的携菌气溶胶穿透手术台上方下来的垂直气流，落到开胸病人的胸腔内定植，平均1.5年后致病。

院感防控，警钟长鸣

Q

什么是水源性感染？

那些主要生长于有水环境并经污染水引发感染的病原体，被称为水源性感染病原体。由这些病原体引起的感染称为水源性感染。有数据，25%医院相关感染由水源性病原体感染引起，是医院感染的重要组成部分，由于感染源隐匿，往往不被重视，对住院病人构成潜在感染威胁。

Q

医院水源性感染和社区水源性感染的病原谱和感染途径有什么不同？

社区水源性感染通常是指粪-口途径传播的传染病，包括甲肝、戊肝、细菌性痢疾、霍乱等，与粪便污染有关。

医院内水源性感染是生长于有水环境并经污染水引发的感染，感染途径多种多样，包括吸入含病原体的气溶胶、呛入受污染的水、直接或间接接触受污染的水而感染，也是本节讨论的主要内容。

Q

常见引起医院水源性感染的病原体有哪些？

常见的病原体见下表。我们简单介绍最常见的铜绿假单胞菌、军团菌及分枝杆菌属中的非结核分枝杆菌。

01

铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌于1882年由Gessard从绿色脓液中首次分离出。这是一种非发酵革兰阴性需氧杆菌，它在环境中广泛分布，并且能在多种培养基上生长。

铜绿假单胞菌常为机会致病菌。铜绿假单胞菌是医院内获得性肺炎、尿路感染和手术部位感染的一个常见病因。根据2011-2014年报告至美国国家医疗保健安全网(National Healthcare Safety Network， NHSN)的数据，铜绿假单胞菌属于：总体医院获得性感染的第六大病因(7.3%)，呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的第二大病因(16.5%)和VAP最常见的耐多药革兰阴性病原体，导管相关尿路感染的第三大病因(10.3%)，手术部位感染的第五大病因(5.7%)。

铜绿假单胞菌在环境中广泛分布，尤其是水中，甚至可以污染蒸馏水，医院中的潮湿环境，如水槽、呼吸设备(可成为环境贮库，尤其是在ICU)常常可被铜绿假单胞菌污染，并引起严重后果。它是导致VAP最严重的病原体，并容易感染免疫功能受损的宿主，更为严重的是一些医院和地区已常见耐多药铜绿假单胞菌菌株。因此铜绿假单胞菌作为医院获得性水源性感染的一种重要病原体，受到广泛关注。

02

军团菌

军团菌(Legionella)感染在临床主要引起肺炎，被称为军团菌肺炎。极少情况下，军团菌还可导致蜂窝织炎、脓肿、心内膜炎、脑膜炎等肺外感染因此又称为军团病。通常在接触被污染的水后2-10日出现症状。发热和乏力经常先于咳嗽出现。军团病病情有轻有重，死亡率在1%-10%。

军团菌科包括超过50个种、超过70个血清型，其中嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)引起80% ~ 90%的人类感染。军团菌自然存在于水体中，包括湖泊和溪流。天然水仅含有少量军团菌，但其一旦进入人造水库（如饮用水系统），即会生长繁殖。已知加强军团菌定植和扩增的因素包括温暖的温度（25-42℃）、水垢和沉积物的存在。军团菌可在自然界可长期存活，在自来水中可存活369天，对热和一般消毒剂敏感。军团病终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行，暴发常与医院、酒店、公寓楼等大型设施的供水污染有关。

军团菌病在世界范围内流行，中国自1982年在南京首次证实军团菌病例以来，已有多起军团菌病暴发流行及散发病例报道。国内多个大型城市公共场所和医院的空调冷却水中的调查，军团菌检出率在50%左右。

03

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacterial， NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)复合群（如，结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌）、麻风分枝杆菌之外的其他分枝杆菌菌种。它可导致慢性肺部疾病、淋巴结炎、皮肤和软组织感染和全身性播散性NTM感染等。

NTM属于机会性致病菌，它的致病力和毒力均较结核杆菌弱，并且NTM对常用抗结核药物大多耐药，所以NTM病治疗困难，预后不佳。

NTM在环境中普遍存在。目前，已经鉴定出的NTM有140多种。根据Runyon提出的分类系统，依据NTM的生长速度、菌落形态以及在有光和无光时的色素沉着情况将从人类身上分离出的NTM分为四组：慢生长群中的光产色菌、暗产色菌、不产色菌及快生长菌。目前引起医院感染暴发的均为快生长NTM。

医院内NTM引起的软组织感染常与医疗保健机构中的治疗史有关，包括住院治疗和门诊治疗。不洁的注射及手术后都会发生NTM感染。整容外科手术、隆乳术、准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis， LASIK)、心脏手术、假体置入术（鼓膜置管、起搏器和人造关节）都有术后发生NTM感染的病例。 NTM院内感染的源头常为污染的水源或消毒剂失效等情况下造成的非无菌水(或非无菌水制成的冰)。

Q

水源性病原体是如何传播的？

主要传播形式包括：

（1）直接接触：进食时摄入或通过饮用污染的水

（2）间接接触：医务人员洗手的水被污染，洗手后又接触病人；医疗设备经过灭菌后，被污染的终末漂洗水漂洗后，造成二次污染

（3）吸入：主要是气溶胶吸入，气溶胶来源包括空调制冷塔、冷热水供应系统、加湿器和漩涡按摩浴池等。疾病感染也可能因吸入受到污染的水和冰。

前二个传播方式为革兰阴性菌和非结核分枝杆菌引起感染的常见形式，受军团菌污染的气溶胶常常致军团菌感染呼吸道。

Q

如何预防医院内水源性感染的发生和传播？

01

手卫生

严格执行无菌操作原则和手卫生规范，防止由于工作人员操作不规范造成二次污染。

02

加强医疗用品的消毒灭菌工作

凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械用品必须达到消毒水平。耐高温耐湿的器具首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂。关于消毒、灭菌的标准及注意事项，本系列推送已讲解，可点击《酒精消毒是万能的吗？》

03

供水系统的安全维护、清洗和消毒

实施专门针对建筑物或者供水系统的用水安全计划，并定期实施监测。

供水设施、管道网络的维护：对冷却塔进行定期维护、清洗和消毒，最大限度的减少细菌繁殖；冷热水系统保持清洁，并保持热水温度在50°C以上，以及冷水温度在25°C以下，最好低于20°C，或采用替代方法（如生物农药）控制细菌繁殖；合理设计水路，避免供水区域长期停用，导致局部水流的长期滞留；每周对建筑物内未用的水龙头进行放水冲洗，减少水流不动情况。

对于水槽、心脏体外循环冷热交换器等医疗设备水设备、管道等进行定期清理、清洁和消毒。

04

医疗用水、无菌液体、化学消毒剂的使用

关注饮水机、ICU环境、口镜杯、润口水、呼吸机面板、水龙头手柄等的清洁卫生，防止病原体滋生繁殖。

氧气湿化瓶、呼吸机的湿化装置等应使用无菌水。坚持一人一用一换。

使用中的化学消毒剂注意浓度监测。防止浓度过低失去应有的消毒作用。

必须注意的是低水平消毒剂（如苯扎溴铵和氯己定）对分枝杆菌无明显杀灭作用，所以不可用作分枝杆菌污染的消毒。

参考文献：

1. 孙庆芬，王广芬，韩玲样，史庆丰。通过暴发案例归纳医疗机构水源性感染的预防与控制。中华医院感染学杂志。2018，28（19）：3037-3040.

2. WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范（2012年版）

3. Jamie Bartram YC， John V Lee， Kathy Pond and Susanne Surman-Lee. Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization. 2007.