Cardiovasc Diabetol ：采用从治疗到受益的方法管理2型糖尿病可改善常规护理下的长期心血管结局

背景：在过去的十年中，针对2型糖尿病(T2D)治疗选择最合适的降糖药物(GLM)的建议随着证据的不断发展而发生了变化。2018年ADA/EASD共识代表了2019年和2022年最新版本中从治疗到目标到治疗到受益的方法的范式转变。这一变化是由心血管结局试验(CVOTs)的结果驱动的，结果显示SGLT2i和GLP1-RAs对心血管结局和额外的血糖终点(如体重、血压和低血糖风险)有好处。这些干预措施的有效性已在现实世界研究(RWS)中得到证实。然而，CVOTs和RWS侧重于特定GLM和安慰剂或活性比较物之间的比较，但没有评估一般治疗方法是否遵循国际建议。以前有一些研究评估了整体护理质量对血糖或代谢特征的影响。例如，Ceriello等人此前报道，纳入过程和结果测量的护理质量总结评分与2型糖尿病并发症危险因素的可变性相关。

指南和治疗算法提出了具体的建议，包括启动各种GLMs的优先级。事实上，ADA/EASD治疗算法的一些陈述是基于随机对照试验或专家意见的间接推断。然而，没有试验或RWS设计来测试每种GLM是否应该用作T2D的第一、第二或更高级的治疗线。对于降脂治疗，坚持推荐指南对预后的影响已经进行了研究，但据我们所知，迄今为止还没有研究探讨在T2D的管理上遵循或偏离ADA/EASD建议是否会影响患者的结局，包括心血管事件和死亡率。我们相信对常规护理数据库大数据的分析可以解决这个问题，挑战建议或提供有用的事后验证。

目的：本研究的目的是评估在现实环境中，根据2018年ADA/EASD推荐的治疗方案是否与2型糖尿病患者在主要心血管事件(MACE)、心力衰竭(HF)和总死亡率方面的更好结果相关。

方法：这是一项针对2008-2018年(即治疗向受益转变之前)收集的门诊数据的观察性研究。我们根据ADA/EASD共识定义了涵盖所有疾病阶段的6个治疗领域：一线和二线治疗、强化治疗、胰岛素的使用、心脏保护和影响体重的药物。在每次访问中，如果至少有一个领域偏离推荐，患者被包括在组1中，如果与推荐一致，则被包括在组2中。我们使用具有时间依赖协变量的COX比例风险模型或COX边际结构模型(每次就诊时评估治疗概率的倒数)来调整混杂因素并评估三种结果：主要不良心血管事件(MACE)、因心力衰竭或心血管死亡住院(HF-CVM)和全因死亡率。

结果：我们纳入了5419名患者，平均年龄66岁，其中41%是女性，基线糖尿病病程为7.6年。只有11.7%的人有既往的心血管疾病。在平均7.3年的随访中，患者在诊所就诊12次，我们记录了第1325次MACE，1593例HF-CVM，917例死亡。在完全调整的模型中，与组1相比，始终处于组2的患者发生MACE的风险降低了45%(HR0.55；95%C.I.0.46-0.66；p<0.0001)。相应的HF-CVM和死亡风险相似(HR0.56；95%CI0.47-0.66，p<0.0001；HR 0.56；95%C.I.0.45-0.70；P<0.0001。)。敏感性分析证实了这些结果。没有单独的领域单独解释第二组更好的结果，这在所有亚组中都是显著的。

图1结果分析。第2组与MACE、HF-CVM和死亡率之间的关系以森林图形式报告。小组A, C, E评估了在每次访问中与第2组相关的风险，小组B, D和F根据在第2组的时间比例评估风险。图显示95% C.I.的危险比(HR)，受试者人数= 5419,MACE事件= 1325,HF-CVM事件= 1593，死亡事件= 917

图2亚组分析。第2组与MACE (A)、HF-CVM (B)或死亡率(C)之间的关系在基线临床特征定义的人群分层中进行评估。森林图用相互作用的名义p值报告了风险比(HR)和各自的95% C.I.

结论:根据基于国际标准的“从治疗到获益”的方法管理T2D患者与较低的MACE、心力衰竭和死亡率风险相关。这些数据为ADA/EASD处理算法提供了事后验证。

原文出处：Morieri ML,  Longato E,  Di Camillo B,et al.Management of type 2 diabetes with a treat-to-benefit approach improved long-term cardiovascular outcomes under routine care.Cardiovasc Diabetol 2022 Dec 09;21(1)