CSCO 2014：GEP-NENs的临床表现及诊断流程

神经内分泌肿瘤（NENs）是一组具有遗传异质性、有时能产生肽类物质导致一些典型内分泌综合征的肿瘤。根据其胚胎起源，NENs 一般被分为前肠（胸腺、食道、肺、胃、胰腺、十二指肠）、中肠（回肠、阑尾、盲肠、升结肠）和后肠（远端大肠和直肠）肿瘤。其中，胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NENs）最为常见，约占3/4。GEP-NENs临床表现各异，最初的症状通常并不特异，比如腹泻、头面部和躯干部皮肤潮红、腹部疼痛等，易被误诊为其他病变。有数据显示，超过一半的GEP-NENs患者诊断时已处于晚期，65%的转移患者生存期不超过5年。因此早期诊断对于GEP-NENs患者争取生存时间至关重要。根据NENETs专家共识，神经内分泌肿瘤的诊断流程包括提示NENs的临床表现、生化指标、基因检测、影像学检查、组织学诊断等方面。

1、临床表现

GEP-NENs可按临床症状分为两类：一种是因某种生物活性物质的异常分泌，导致患者具有功能性症状表现的GEP-NENs；另一种是和功能性症状表现无关的GEP-NENs（通常被称为非功能性GEP-NENs）。这种划分对认识此类肿瘤的临床表现及诊治均十分重要。其中，功能性GEP-NENs包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素释放因子瘤、胰多肽瘤，以及一些导致类癌症状的NEN、导致血钙过多的NEN，其他还有异常分泌黄体类激素、凝乳酶或促红细胞生成素等非常罕见的NEN。功能性GEP-NENs和非功能性GEP-NENs通常还会分泌其他物质（嗜铬粒蛋白、神经元特异性烯醇化酶、人绒毛膜促性腺激素亚基、神经降压素、饥饿激素），但这些物质并不会引发特定的激素综合征。各部位GEP-NENs的临床表现与激素之间的关系见表1。

胰岛素瘤  其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是神经性低血糖症，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，精神异常等表现。

胃泌素瘤  常表现为Zollinger-Ellison综合征（卓-艾综合征），腹痛腹泻常见，呈间歇性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。

VIP瘤  典型症状是水泻伴低血钾胃液缺乏（WDHA）综合征或Verner-Morrison综合征，即胰性霍乱综合征，表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。

生长抑素瘤  可能同时存在糖尿病、胆石症、脂肪泻这三联症表现，以及消化不良、胃酸过少、体重下降、腹痛或腹部肿块等症状。

胰高血糖素瘤  常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是坏死性游走性红斑伴有贫血以及血小板减少，大约半数患者可有中度糖尿病表现，还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。

生长激素释放因子瘤  这种罕见肿瘤的特征为 ：仅分泌生长激素释放因子（GRF）或同时分泌其它活性肽，从而导致肢端肥大的症状和体症。

胰多肽瘤  本病的临床表现有腹痛、体重减轻、腹泻、肝肿大、腹部肿块、皮肤红斑、腹水等，这些表现与肿瘤的恶变、压迫和转移有关。有些亦可表现为WDHA样症候群。

类癌综合征  突发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红，可因酒精、剧烈活动、精神压力或进食含3-对羟基苯胺的食物如巧克力、香蕉等诱发；轻度或中度的腹泻，腹泻并不一定和皮肤潮红同时存在，可能与肠蠕动增加有关，可伴有腹痛；类癌相关心脏疾病，如肺动脉狭窄、三尖瓣关闭不全等；其他症状如皮肤毛细血管扩张症、糙皮病等，偶见皮炎、痴呆和腹泻三联征。

2、生化指标

除上述典型临床表现外，GEP-NET的诊断非常倚重患者血液或尿液的生化标志物。一些标志物只在某些特殊类型肿瘤中表达，如对于VIP瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤和胰多肽瘤，它们的生化指标分别为 VIP、胰高血糖素、生长抑素和胰多肽。而另一些标志物如嗜铬粒蛋白A（Chromogranin A，CgA）、5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）等生物指标因广泛存在于GEP-NENs而成为共同标志物。

嗜铬粒蛋白A（chromogranin a，CgA）

CgA是一种 49-kd的酸性多肽，广泛存在于神经内分泌细胞的分泌颗粒中。超过60%的GEP-NENs患者出现循环血CgA上升，甚至升高300多倍。通过CgA诊断GEP-NENs的敏感性和特异性可达70%~95%。但在有些情况下CgA可不升高，如几乎所有的阑尾的NENs、大约3/4的胰岛素瘤以及相当一部分的十二指肠、直肠NENs或者分化差的NENs，导致其应用受到一定限制。循环血中CgA不仅可作为灵敏度高、特异性好的GEP-NENs肿瘤标志物，对于监测肿瘤和判断预后亦有很大作用。经手术治疗的神经内分泌肿瘤，循环血CgA水平降低，提示CgA水平可能与肿瘤负荷有关。尽管CgA在诊断GEP-NENs方面有巨大优势，在选择血浆CgA检测方法及结果解读时仍需特别谨慎。生长抑素类似物可影响血浆CgA水平，因此，对于长期使用生长抑素类似物的患者，应在注射后相同的时间间隔检测CgA的水平。对于使用质子泵抑制剂、肾功能不全、肝功能衰竭或慢性萎缩性胃炎患者，存在CgA 水平假性升高的现象。胰抑素（pancreastatin）是CgA和嗜铬粒蛋白B（CgB）的衍生物，其水平不受上述因素影响，且CgB水平在某些CgB正常的GEP-NENs患者中也可升高，而胰抑素水平仅在肿瘤发生转移时升高。所以可联合检测胰抑素、CgA与CgB这三种因子，以提高GEP-NENs的诊断敏感性和特异性。

5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）

5-羟色胺（5-HT）主要由起源于肠嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤释放，可引起类癌综合征等相关症状。由于血浆 5-HT水平因白天患者的活动量和精神压力的不同可发生较大变化，因此5-HIAA作为5-HT的代谢产物，其24小时尿液水平对诊断GEP-NENs更具意义。据报道24小时尿液5-HIAA检测特异性高达98%，但许多食物和药物会影响5-HIAA水平，在一定程度上限制了该指标作为诊断或筛选的依据。如食用香蕉、猕猴桃、菠萝等后5-HT浓度将大幅度升高；此外能升高5-HIAA水平的药物有退热冰、利血平、格利西力和美索巴莫；而氯普鲁马嗪、肝素、丙米嗪、异烟肼、左旋多巴等则可降低5-HIAA水平。

其他神经内分泌因子

其他可测量的神经内分泌因子还包括胰多肽（PP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、5-羟色氨酸（5-HTP）等。 胰多肽在超过50%的胰腺NENs和大约30%的胃肠NENs患者中明显增多，且即使CgA和CgB均正常时仍可出现明显异常。烯醇化酶（enolase）是参与糖酵解的关键酶，主要在肝脏代谢，由α、β、γ三种亚基以二聚体形式组成5种同工酶，其中γγ型特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞中，称为神经元特异性烯醇化酶（NSE)，末梢神经也含有，但以中枢神经含量最丰富。当来源于神经和神经内分泌的肿瘤细胞解体时酶释放入血，可作为神经内分泌肿瘤、肺小细胞癌、神经母细胞瘤的标志物，用于诊断和治疗监测。来自神经内分泌的肿瘤如胰岛细胞瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等NSE的阳性率为10%～50%。

检查生物标志的基本原则是，尽量找到某些未确诊患者升高的生物标志，并长期跟踪这些指标，但不需要每次就诊时都检查所有的生物指标。表2列出了不同部位肿瘤与生化指标特异性的关系。

3、基因检测

GEP-NENs的遗传学基础尚不清楚。胰腺NEN可以是偶发性疾病，也常见于某些遗传性疾病患者，如Ⅰ型多发性内分泌肿瘤（MEN-1）、希佩尔-林道（VHL）综合征、Ⅰ型多发性神经纤维瘤病（NF-1）及结节性硬化（TSC）等。这些都属于常染色体显性遗传病。其中MENⅠ是胰腺NENs患者中最常见的遗传性疾病。

MEN-1  Ⅰ型多发性内分泌肿瘤是一种常染色体显性遗传疾病，典型的临床症状有甲状腺功能亢进、胰腺内分泌肿瘤以及垂体瘤。MEN1基因是Ⅰ型多发性内分泌肿瘤的易感基因，人类MEN1基因是抑癌基因，定位于染色体11q13，在转录调控细胞分裂及增殖方面发挥关键作用。已在多种散发性GEP-NENs中发现MEN1基因杂合位点的缺失，提示MEN1基因缺失或失活可能与GEP-NENs的肿瘤发生相关，但具体机制不明。

VHL  希佩尔-林道综合征是一种常染色体显性遗传病，典型临床表现包括血管瘤、嗜铬细胞瘤、肾细胞癌、胰腺肿瘤等。其中大约10%～20%的患者表现为胰腺NENs。该疾病是由定位于染色体3p的VHL基因发生杂合性缺失突变所致，突变后导致VHL/HIF途径改变，参与早期胰腺NENs的发生。

NF-1和TSC  Ⅰ型多发性神经纤维瘤病及结节性硬化均为常染色体显性遗传病，临床表现为胰腺或十二指肠生长抑素瘤或非功能性的GEP-NENs，分别由定位于染色体17q11.2、9q34/16p13.3上的抑癌基因NF-1、TSC-1/TSC-2缺失突变所致。NF-1表达产物神经纤维瘤蛋白可通过mTOR调控TSC-1/TSC-2蛋白表达，NF-1失活导致mTOR活化并促进肿瘤进展。

虽有少量家族聚集性中肠NENs的报道，但尚未发现与中肠 NENs 发生相关的遗传性疾病。在对散发的中肠NENs病例的几项研究均提示存在染色体18等位基因的缺失。此外研究发现中肠NENs具有广泛的低甲基化，提示表观遗传学调控可能与中肠NENs发病有关。

4、影像学检查

影像检查常用于 GEP-NENs 的初始诊断和后期的病情监测。初始的目的包括鉴别原发肿瘤、评估疾病的范围和制定治疗计划。后期的影像检查目的主要是手术后、或治疗后疾病稳定期的监测，或评估治疗后的疗效。常用的成像方法包括：计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、生长抑素受体闪烁成像（SSRS）、123I 间碘苄胍（123I MIBG）扫描、正电子发射计算机断层成像（PET）、PET/CT、融合PET/CT的SSRS以及小肠造影、超声内镜（EUS）等。由于GEP-NENs患者往往没有特异的临床症状，所以初诊时往往并不会进行上述的特异性检查。但是一旦临床怀疑此类疾病，就需要进行这些更有针对性的成像方法。

CT  CT是诊断GEP-NENs最常用的影像学检查方法，在显示原发肿瘤、淋巴结转移及腹腔脏器侵犯方面优势明显。研究发现多层螺旋CT（MDCT）增强扫描检出胰腺NENs的灵敏度高达94.4%，联合超声内镜的检查灵敏度可达100%。

MRI  MRI对于胰腺和肝脏等固定脏器NENs的检测率分别为74%～94%和82%～95%，均优于CT。MRI有助于CT较难定性的肝脏转移性NENs定性诊断。MRI受运动伪影的影响对胃肠NENs检测率低于CT，但对于位置较固定的直肠NENs，则可很好地显示病变对周围组织的侵犯情况。有研究显示表观扩散系数值（ADC）在鉴别肝转移性NENs、血管瘤和肝细胞肝癌方面极有价值。且肝转移性NENs经动脉化疗栓塞术治疗后ADC下降，提示其在治疗疗效监测方面亦有作用。

PET  正电子发射计算机断层（PET）功能显像是一种基于肿瘤代谢活性的影像学技术，常常采用多种放射性底物进行检测。在我国最常用的是18F-FDG PET，但大多数GEP-NENs分化良好且生长缓慢，它们的糖代谢水平通常很低，因而18F-FDG PET难以显示，但对于快速生长或侵袭性强的GEP-NENs，PET能显示较高的FDG摄取，且FDG摄取越高、预后越差。

SSRS  检查广泛播散的转移性NENs的最敏感的成像方法是SSRS。SSRS基础是GEP-NENs肿瘤细胞表面高表达生长抑素受体（SSTRs），放射性核素标记的生长抑素类似物可特异地结合SSTRs从而使肿瘤成像。目前SSRS检出原发肿瘤的灵敏度为61%～96%，将SSRS与PET/CT、SPECT/CT等核素显像技术结合，其灵敏度和特异性可进一步提高。但是，SSRS对转移性胰岛瘤的敏感度较低，因为只有40%～50%的胰腺NENs表达SSRS所需的2型生长抑素受体（SSTR-2）。近期对胰高血糖素受体成像研究发现，当还未识别出胰岛瘤时，胰高血糖素受体成像有可能取代生长抑素受体成像，其在临床上的应用仍有待进一步验证。

内镜  胃肠镜检查及活检是发现和诊断NENs的重要手段。如果怀疑是肠道NENs，钡餐造影或内镜检查对定位原发性肿瘤的作用可能不大。胶囊内镜和双气囊推挽式肠镜则有助于诊断中肠的 NENs。

5、组织学诊断

组织病理学诊断是GEP-NENs诊断的金标准。GEP-NENs的分级依据组织学分化程度和增殖活性，增殖活性的分级推荐采用核分裂象数和（或）Ki-67指数两项指标。WHO于2010年发布了NENs分级标准，共分为3级：高分化神经内分泌肿瘤NEN G1（核分裂象＜2个/10高倍视野［HPF］，Ki-67指数＜2%）、高分化神经内分泌肿瘤NEN G2（核分裂象2～20个/10 HPF，Ki-67指数3%～20%）、低分化神经内分泌癌NEC G3（核分裂象＞20个/10 HPF，Ki-67指数＞20%）及混合性腺神经内分泌癌（MANEC）。法国研究者于2010年启动了一项为期1年的前瞻性、流行病学研究（PRONET研究），研究提示存在高分化的G3 NET，此类NET在治疗及预后均明显优于低分化NEC G3。据此我国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理专家组于2013年发布了诊断共识更新。在2013版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》中提出高增殖活性NET的概念，将形态学不符合低分化NEC、分化良好，而Ki67指数超过20%（一般不超过60%）的NEN命名为“高增殖活性的NET”，以区别于NEC G3。此外，目前Ki-67指数2%和20%分别是区分G1和G2、G2和G3的临界值，但是有部分研究结果对此分级方法提出了质疑，因此新版共识建议在病理诊断报告中必须包括Ki-67阳性细胞的具体百分比。

结束语

随着人们健康意识提高、社会经济发展以及诊断技术（分子标志物、基因诊断、影像学等）的不断进步，将会有越来越多的GEP-NENs患者能早期发现和确诊。鉴于GEP-NENs的发生机制尚未阐明、临床表现各异等难题，如何提高GEP-NENs诊断的特异性及敏感性，仍需多方面探索及经验总结。