JAMA案例：这才是检验医师的工作，面对皮质醇升高我们如何分析？
2018-10-23 黄华艺 检验医学网
病人资料： 病人男性，66岁，有II型糖尿病、高血压和高血脂史，因胸片检查发现双肺有浸润性改变且他有慢性咳嗽，故给予进行CT扫描，结果发现左肾上腺有一个3.1CM的肿物。病人无头痛、心悸、疲倦、肌肉无力，或者体重变化的情况。病人有服用格列吡嗪、二甲双胍、美托洛尔和阿托伐他汀药物史，但无骨折或骨质疏松史。
病人资料：
病人男性，66岁，有II型糖尿病、高血压和高血脂史，因胸片检查发现双肺有浸润性改变且他有慢性咳嗽，故给予进行CT扫描，结果发现左肾上腺有一个3.1CM的肿物。病人无头痛、心悸、疲倦、肌肉无力，或者体重变化的情况。病人有服用格列吡嗪、二甲双胍、美托洛尔和阿托伐他汀药物史，但无骨折或骨质疏松史。
体检：血压139/88mmHg，心律92次/分，BMI为37.0。病人无皮肤紫纹、近端肌肉无力、或者肩背脂肪垫的现象。CT结果显示肾上腺肿物呈圆形且均匀，衰减为24HU。
实验室检查结果如下（表1）：
表1：实验室检查结果
Q:
请回答：下一步需要给病人做哪些检验？
A:A、不需要更多的检验项目
B、需要做24小时尿儿茶酚胺检测
C、做一个口服钠试验以检测高醛固酮症
D、进一步做亚临床高皮质醇症的评估
答案是D，进一步做亚临床高皮质醇症的评估
检测项目的特征
肾上腺偶发瘤通常是在影像检查其他不适，而不是检查肾上腺本身而发现的。50岁左右的人群中，影像检查发现肾上腺偶发瘤的概率是3%左右，70岁以上的人群则有7%左右。指南和专家建议对所有患者的嗜铬细胞瘤和亚临床皮质激素升高进行评估。对于有高血压的病人，应排除醛固酮分泌性腺瘤。大多数的肾上腺偶发瘤患者无明显的高皮质醇症症状，如皮肤紫纹、容易得皮下青淤和近端肌肉无力现象。亚临床高皮质醇症被认为是自发性皮质醇产生，没有严重到产生明显的高皮质醇综合症。有亚临床高皮质醇症的病人通常有与皮质醇过多有关的病症，如糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症和骨质疏松症。
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节皮质醇的产生。1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）是用来评估HPA轴的反馈作用。在DST试验中，病人于晚上11点服用1mg的地塞米松，次日早上8点钟测血浆皮质醇水平。正常情况下，地塞米松应该能抑制皮质醇的产生，但这个诊断方法也有争议之处。1mg DST血浆皮质醇水平大于1.8ug/dL对诊断亚临床高皮质醇症的灵敏度达99%，但特异性只有80%。而皮质醇水平大于5ug/dL则与自发性高皮质醇症密切相关。当血浆皮质醇水平在1.9-5ug/dL之间时，就可以诊断自发性皮质醇产生症。
根据所得的检验结果对这个病人的诊断
该病人的1mg DST试验结果支持自发性皮质醇产生症。促肾上腺皮质激素（ACTH）水平不应该在病人服用地塞米松后的次日早上检测，因为它的水平可以被假性抑制了！ACTH应该在有异常的DST结果情况下才检测，虽然该病人的ACTH水平是在DST检测前就做了。
病人的24小时尿皮质醇水平检验结果显示是正常的（26ug/dL)，这并不奇怪，很多亚临床皮质醇增多症患者就是这样的。因为升高了的皮质醇通常并不超过血浆蛋白结合的能力，所以尿液中就没有检测到游离的皮质醇。对于亚临床高皮质醇症的患者来说，尿液检验游离皮质醇的灵敏度只有69%，特异性也只有67%，这点要引起大家注意！DST试验后的早晨尿液检测皮质醇水平和24小时尿游离皮质醇水平的费用分别是23美元，共46美元。地塞米松每片0.12美元。
对于病人我们还应该再做什么检验项目
夜间唾液皮质醇水平检测是检验昼夜间皮质醇水平的变化情况。然而，这个检测对亚临床高皮质醇症诊断的灵敏度从77%到97%不等。对于诊断亚临床高皮质醇症来说，血清肾上腺雄激素-硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）的灵敏度达99%以上，特异性达92%。这个效果与上述的1mg DST检测的效果相当。ACTH刺激DHEA-S的产生。皮质醇升高致使其对ACTH的慢性抑制导致DHEA-S水平的下降。对这些机制的了解对诊断皮质醇异常性疾病很有帮助。
病人的结局
亚临床高皮质醇症是根据不正常的DST来诊断的。ACTH水平的抑制，临床表现方面缺乏明显的高皮质醇所致的征象。亚临床高皮质醇症与心血管风险因素有关，高皮质醇水平显著增加死亡率。肾上腺切除被证明与改善心血管风险因素有关，但与高脂血症或肥胖症的改善缺乏稳定的相关性。因此，对于行肾上腺切除手术也仍未达成一致意见。皮质醇水平升高的程度、并发症的存在和控制、病人年龄和病人的选择与治疗方法的选择有关。对于皮质醇水平高于5ug/dL的病人来说，同时有并发症者，肾上腺切除手术应该考虑。而对于皮质醇水平在1.9-5之间的病人，建议重新评估DST和并发症。如果并发症无法控制，应考虑行肾上腺切除。对于这个病人，经过2个月的观察，重测DST的结果是3.87，因为并发症的原因和病人的意愿，进行了肾上腺切除手术。手术后4个月，他的糖尿病得到了控制（糖化血红蛋白降到6.4%），脂血症得到了改善（总胆固醇降到了92），BMI（34）也得到了一些改善。但是，病人的肾上腺皮质功能不足出现了，他必须服用类固醇激素替代疗法。手术后13个月，他的血脂和BMI保持在改善状态，但他的糖化血红蛋白又升高到8.3%。
病例阅读体会
肾上腺偶发瘤的发病率虽然低，是因其它症状和体征而用影像学检查而偶然发现的，其概率为3%左右。病人通常有亚临床高皮质醇症有关的病症，如糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症和骨质疏松症。大多数的肾上腺偶发瘤患者无明显的高皮质醇症症状，如皮肤紫纹、容易得皮下青淤和近端肌肉无力现象，常规的皮质醇实验检查包括24小时尿皮质醇代谢产物检查可以是正常的。因此，根据病人的病史、临床指征而进行逻辑性诊断思维很重要，对疑似病人应该做1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）用来评估下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的反馈作用来进行确诊。不要轻易放过任何一个指征。实验室检查的发现以及推理作用对疑难病例的诊断起到拔开云雾见太阳的作用。
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了解一下，谢谢分享！
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