中枢神经系统疾病定位诊断图解——延髓的解剖生理及定位诊断

延髓（图2-4～图2-6）是脊髓上端延续而扩大的部分，故称延髓。

延髓形如倒置的圆锥，宽端向上与脑桥相续，窄端向下与脊髓相连，全长约3cm。其下端以枕骨大孔、第一颈神经根、锥体交叉与脊髓为界，背侧面以菱形窝的髓纹与脑桥为界，腹侧面以桥延沟与脑桥为界。延髓可分为上下两部，下部外形与脊髓相似，其内腔为脊髓中央管的延续，称闭锁部;上部的内腔向背侧开放，形成菱形窝的下半部，称为开放部。

1、在延髓的外表面有自脊髓延续的8 条沟与裂∶

（1）前正中裂∶是脊髓前正中裂的延续，其前端沿腹侧面正中伸至脑桥下缘的桥延沟而终止。

（2）后正中沟：是脊髓后正中沟的延续，其前端延达菱形窝的下角。

（3）前外侧沟∶左右各一，位于橄榄体的前方，又名橄榄前沟，是脊髓前外侧沟的延续，该沟内有纵行排列的舌下神经根丝由此出脑。

（4）后外侧沟∶左右各一，是脊髓后外侧沟的延续，此沟内无脑神经根丝出脑。

（5）后中间沟∶左右各一，是脊髓后中间沟的延续。

2、在延髓外形上有下列改变：

（1）在延髓腹侧，前正中裂与前外侧沟之间，呈棒状降起，称为锥体。

（2）在延髓与脊髓交界处的腹侧部，两侧锥体形成发辫状交叉，隔断前正中裂，称为锥体交叉。

（3）在锥体的背外侧有卵圆形隆起，称为橄榄体，其内有下橄榄核。

（4）在锥体和橄榄体之间的前外侧沟内，有舌下神经根丝在此出脑。

（5）在延髓闭锁部背侧面可见脊髓的薄束和楔束上行，各终于一个膨大，后正中沟上端的两侧是棒状体，其深部有薄束核；棒状体外侧连于楔束的膨大，称为楔状结节，其深部有楔束核。

（6）在楔状结节与橄榄体之间有一不明显的纵行隆起，即灰小结节，其深部有三叉神经脊束及其核（见图2-6）。

（7）菱形窝的下外侧界，是一斜行降起，它与棒状体和楔状结节之间无明显界限，此斜隆起由大股进入小脑的纤维组成，称为小脑下脚或绳状体。

（8）在橄榄体与小结节之间（此处也称为橄榄后沟），有一列神经根丝出脑，自上而下分别为舌咽神经、迷走神经和副神经。

（9）菱形窝（见图2-4）

1）组成：由脑桥及延髓背面组成，形成第四脑室底。窝的上部侧界是结合臂，下部两侧是绳状体、楔状结节和棒状体。窝底盖有薄层灰质，它与中央管、中脑导水管的中央灰质是连续的。两侧角相当于外侧隐窝。

2）分区∶在上下角之间有一条纵行的正中沟。在它的两侧有和它平行的界沟，把窝底分成内侧的运动区和外侧的感觉区。在菱形窝的中部有几条横行的纤维束，位干脑室下方的灰质内，即髓纹。以髓纹为标志，将菱形窝分为上、中、下三部。上、下两部皆呈三角形，髓纹所占据的部位是一个带形区。

3）结构∶①在菱形窝的上部∶界沟与正中沟之间有纵行隆起，即内侧隆起，其深部有内侧纵束等结构。内侧隆起靠近髓纹部有一对圆形隆起称为面神经丘。是由面神经膝绕展神经核所致。在界沟上端的外侧区，可见到蓝色斑点，即蓝斑，其内含有带色素的神经细胞团，是呼吸调整中枢的一部分。界沟在髓纹的上下部特别明显，而呈窝状，称为上凹和下凹，其深方为心血管中枢的一部分。②在菱形窝的下部：界沟与正中沟之间，有向内方走行的两条浅沟，将此区分为三个小三角区。内上方的一个叫舌下神经三角，其深部是舌下神经核。居中间的一个叫迷走神经三角或灰翼，其深部有迷走神经背运动核。下外侧的三角近似带形，称为最后区。在闩（菱形窝的下三角形如笔尖，故名笔尖。笔尖的尖端叫闩）两侧和最后区附近的网状结构内有血管舒张中枢。③在整个界沟外侧的大三角区，包括髓纹上下部分，总称为前庭区。此区深部含有前庭神经核，此区的外侧角有小结节，其内含有蜗神经核。

延髓下部在结构上与脊髓相似，但向上则逐渐复杂。除了腹侧部以外，其余大部分与脑桥被盖部延续。结构上的复杂化主要表现在∶①延髓下部出现两个交叉，即锥体交叉与丘系交叉；②橄榄体的出现和绳状体的形成；③脊髓中央管敞开为第四脑室。延髓内部有连接脊髓和大脑的纤维束通过，有舌咽、迷走、副、舌下四对脑神经的运动核和终止核，延髓内的反射弧的作用主要是对呼吸、消化、循环等器官的功能调节。根据延髓结构的配布，分为三个部分叙述。

1．延髓的主要结构：

（1）锥体交叉∶由来自中央前回皮质运动细胞的纤维组成延髓锥体，至延髓下端形成花瓣式交叉，即锥体交叉（图2-7）。大部分（约75% ～90%）纤维交叉后，向背外侧进入脊髓侧索的后部，形成皮质脊髓侧束。由于锥体束的纤维交叉有先后之分，全部交叉在前正中裂约占6～7mm的间距。到上肢的纤维位于锥体束的背内侧部，先进行交叉，而到下肢的纤维则后交叉，位置靠近尾侧（这点之前的文章中详细讲到过：中枢神经系统疾病定位诊断图解——脑干精讲）。若在锥体交叉下部一侧发生病变时（ 如脊髓前动脉发出的延髓旁正中动脉血栓形成）。可能出现同侧上肢瘫和对侧下肢瘫的现象，即所谓交叉性上下肢瘫。

锥体束小部分（约 10% ~25%）纤维不交叉，沿同侧前索下降，形成皮质脊髓前束。此外，尚有一部分纤维不交叉，而沿同侧下降，形成前外侧皮质脊髓侧束（图2-8）。这些始终不交叉的纤维，混杂在皮质脊髓前、侧束内，主要控制躯干肌，使躯干肌受双侧大脑皮质控制。所以当一侧皮质脊髓束受损时，只能引起对侧肢体偏瘫，但躯干肌并不瘫痪。极少数例子，其纤维全部交叉，有的完全不交叉，形成一对很大的皮质脊髓前束。

（2）丘系交叉：丘系交叉（图2-9）位于锥体交叉的上方，在延髓的下段，起自薄束核和楔束核发出的二级感觉纤维向腹内侧转，组成内弓状纤维，在中央管的腹侧左右交叉，形成丘系交叉，交叉后立即沿中线两侧上行，形成矢状位的纤维层，即内侧丘系。来自薄束的内弓状纤维先交叉，交叉后折向上行，组成内侧丘系的腹外侧部分，上升至脑桥则转移至斜方体的外侧部；来自楔束核的二级纤维后交叉，交叉后折向上升，组成内侧丘系的背内侧部，上升至脑桥的位置约与斜方体一致。

（3）下橄榄核（图2-10）∶位于橄榄体内，是一个皱褶袋状细胞层，在延髓的腹外侧，它接受纹状体、网状结构和红核等处来的纤维，发出的纤维经对侧绳状体组成橄榄小脑纤维至小脑皮质。下橄榄核在人类很发达，但功能还不清楚。在该核的内侧有内侧副橄榄核，在该核的背侧有背侧副橄榄核，它们的功能大致相似。

（4）绳状体∶由脊髓小脑后束、橄榄小脑束、前庭神经及后外侧弓状纤维组成。先构成菱形窝下部的侧界，而后转向背侧进入小脑。

（5）三叉神经脊髓束：由三叉神经下行的痛、温觉纤维形成，位于延髓灰小结节深部，绳状体的内侧，三叉神经脊束核的外侧，脊髓丘脑束的背侧。上起脑桥下部，下达第2~3颈节。眼神经的纤维可达脊束核尾侧部，下颌神经的纤维终于脊束核的嘴侧部，上颌神经的纤维位于脊束核的中部。由脊束核发出的二级纤维立即交叉至对侧组成三叉丘系上行。在延髓下部的背外侧病变，引起同侧面部和对侧半身的痛、温觉缺失。

（6）网状结构：所谓网状结构就是指灰质、白质相交的组织，即在脑干内，除了一些界限清楚 、功能明确的神经核团和纤维束外，尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼内散布着许多大小不等，形态各异的神经元胞体。但是，网状结构不仅限于脑干内，下起脊髓上胸段，上至间脑的广泛区域内，均有网状结构存在，不过以脑干网状结构最为发达。一般所说的网状结构，主要是指脑干网状结构（图 2-11）。

实际上，脑干的网状结构概念就广义来说包括间脑，因而脑干网状结构与间脑网状结构也是密不可分的。有人认为网状神经元大部分是传入径路的第三级感觉神经元，小部分是下行径路的二级运动神经元。网状神经元的轴突几乎全部都有上行支和下行支，在沿途发出侧支终于脑神经运动核和感觉核。网状结构是一种多突触径路，因此，一个网状神经元，可以向嘴侧和尾侧传导冲动。

1）延髓网状结构的神经核∶

A. 腹侧网状核∶位于延髓下部，下橄榄核尾侧半的背侧部，外侧网状核的内侧。

B.巨细胞网状核∶位于下橄榄核嘴侧半的背内侧，是腹侧网状核向嘴侧的延续。此核发出的网状脊髓束沿脊髓侧索前部下降。

C. 旁正中网状核∶位于下橄榄核中部的背侧，靠近正中线，发出的纤维大部分投射到小脑。 

D.小细胞网状核∶位于被盖的外侧部，三叉神经脊束核的内侧，前庭区的腹侧。此核是网状结构的感觉部，有二级感觉纤维的侧支终于此核。

E.外侧网状核∶位于下橄榄核尾部的背外侧。传入纤维来自大脑皮质、红核及脊髓∶发出的纤维投射到小脑绒球小结叶、小脑半球及小脑蚓部。

F.在延髓网状结构中有许多基本生命活动中枢：a）血管运动中枢：在延髓网状结构外侧部有加压区，在延髓网状结构尾内侧部有减压区；b）呼吸中枢∶吸气中枢位于延髓网状结构的腹内侧部；呼气中枢位于延髓网状结构嘴背侧的内侧部；c）消化有关的调节中枢∶呕吐中枢位于延髓网状结构背外侧部。吞咽中枢位于迷走神经背核附近的网状结构内。

2）延髓网状结构的传入纤维∶

A.脊髓网状纤维，其来源未确定，在脊髓前外侧索内上升。大部分终于延髓网状结构的尾外侧部。有些纤维终于小细胞网状核，自此核发出的绝大部分纤维终于小脑特定部位。故此核可能是外感觉冲动传至小脑的转接站。

B.二级感觉纤维的侧支，如脊髓丘脑束、二级听觉纤维。孤束味觉的二级纤维、三叉神经二级纤维、前庭二级纤维等，这些纤维束的侧支大部分终于网状结构的外侧（感觉）部。内侧丘系可能有些纤维终于脑干网状结构。

C.小脑网状纤维，大部分起于顶核，主要终于旁正中网状核。

D.皮质网状纤维，始自广泛的大脑皮质，但主要始自运动感觉区。大部分皮质网状纤维终于网状脊髓束的起始区（即脑桥嘴侧、尾侧网状核、延髓巨细胞网状核）。

3）延髓网状结构的传出纤维∶

A.上行网状纤维，始自下橄榄核嘴侧半的背侧部，即网状结构内侧2/3的细胞群。大部分纤维起始于巨细胞网状核;有些纤维始自腹侧和外侧网状核。这些纤维主要在中央被盖束内上升，终于丘脑的正中央核。从上行网状纤维的起始区也发出下行的网状脊髓束。

B.旁正中网状核发出的纤维，大部分不交叉，主要终于小脑前叶的蚓部。

C. 始自外侧网状核的纤维，终于小脑半球和绒球小结叶。

2.延髓脑神经及其核（图2-16、图2-17）

（1）舌下神经及其核（图2-18）：舌下神经是一对运动性神经。舌下神经核位于舌下神经三角的深部，长约18mm，从髓纹到下橄榄核尾端以下，其发出的纤维，行向腹侧，沿内侧丘系的外侧向前，在锥体和橄榄体之间的前外侧沟（或称橄榄前沟）出脑。舌下神经核主要是接受对侧皮质脑干束的纤维。舌下神经核损害时，出现同侧下运动神经元瘫痪，患者伸舌时，舌尖偏向病灶侧，此乃病侧颏舌肌无力，健侧颏舌肌推舌偏向病侧的结果。

（2）副神经及其核（图2-19）∶为运动神经，分延髓及脊髓两部分，主要为脊髓部。延髓部自疑核下端发出神经纤维，于橄榄后沟出脑，经颈静脉孔出颅汇入迷走神经，支配喉肌、咽肌及腭肌。脊髓部自颈髓1～5 前角细胞发出神经纤维，在颈椎管内沿脊髓侧面齿状韧带与后根之间上行经枕大孔入颅腔，再经颈静脉孔出颅腔支配胸锁乳突肌与斜方肌。

（3）迷走神经及其核（图2-20）∶为混合神经，含有运动、感觉及分泌纤维。包括∶一般躯体传入纤维，分布于耳廓后面及外耳道后壁，其胞体位于颈静脉神经节，其中枢突终于三叉神经脊束核；一般内脏传入纤维，分布于咽喉、气管、支气管及胸腹脏器，其胞体位于结状神经节，其中枢突组成孤束，终于孤束核；一般内脏传出纤维，起始于迷走神经背核，终止于副交感神经节；特殊内脏传出纤维，分布于咽和喉肌，始自疑核。

1）孤束核∶位于迷走神经背核及孤束的腹外侧，其上端伸到脑桥的下界，下端可达第四脑室的尾侧。上端膨大，接受面神经和舌咽神经的味觉纤维，故又称味觉核。下部接受迷走神经的一般内脏传入纤维。

2）疑核：位于三叉神经脊束核与下橄榄核之间，从丘系交叉的下界上延到髓纹，其上部发出的纤维到舌咽神经。疑核接受两侧皮质脑干束的纤维，以控制吞咽和发音等运动。

3）迷走神经背核∶位于灰翼内侧部内，舌下神经核的外侧，其上下端均超过舌下神经核。由迷走神经背核发出的纤维向腹外侧穿经三叉神经脊束及核，于橄榄体和绳状体之间穿出。

4）延髓下涎核∶位于延髓嘴侧部，发出泌涎纤维至腮腺。

（4）舌咽神经及其核（图 2-21）：为混合神经，含有运动、普通感觉、味觉和分泌纤维。其纤维组成与迷走神经相似，包括：

1）一般躯体传入纤维∶分布于耳廓及外耳道，其胞体位于上神经节，中枢突终于三叉神经脊束核。

2）一般内脏传入纤维∶分布于舌后部、扁桃体及耳咽管的黏膜。其胞体位于岩神经节，中枢突终于孤束核。

3）特殊内脏传入纤维∶分布于舌后 1/3 的味蕾。其胞体位于岩神经节，中枢突终于孤束核的上部。

4）一般内脏传出纤维∶是腮腺分泌的节前纤维，它起始于下涎核。 

5）特殊内脏传出纤维∶始自疑核的嘴侧部，分布于咽上缩肌和茎突咽肌。

3. 延髓的传导束：

在延髓的周边部和中缝两侧有穿行延髓的纤维束。主要包括∶①绳状体∶在延髓背外侧部前庭区的外侧，亦称小脑下脚，已如前述；②三叉神经脊束∶位于绳状体的腹侧，为三叉神经的一级传入纤维，止于三叉神经脊束核，前已述及；③红核脊髓束∶位于三叉神经脊束的腹内侧，下降入脊髓；④脊髓小脑前束∶位于三叉神经脊束的腹侧；⑤脊髓丘脑束（脊髓丘系）：在脊髓小脑前束的腹侧（图 2-22）；⑥锥体束：在延髓上部以上主要由皮质脊髓束和皮质脑干束组成，在延髓下部，则只由皮质脊髓束组成；⑦在延髓锥体背侧中缝的两旁，由腹侧向背侧，依次排列为内侧丘系，顶盖脊髓束，内侧纵束和背侧纵束；⑧中央被盖束∶是上行与下行纤维混合的大束，占延髓被盖的大部，其下行纤维主要终于下橄榄核，上行纤维终于间脑网状系。