从“腔隙性脑梗死”病因到治疗的思考

随着影像学技术的大规模的应用和普及，“脑小血管病( Cerebral small vessel diseases, CSVD)”的诊治也渐清晰明了。尤其磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)的大规模临床运用，在“脑小血管病”的诊治上更清晰、更明朗、更精准。在临床上我们可以见到大量的电子计算机断层扫描(Computed Tomography, CT) 和MRI影像学资料报告诊断为“腔隙性脑梗死(Lacunar infarct )”。总所周知，“腔隙性脑梗死”是临床上最常见、发病率最高的一类“脑小血管病”。追溯“腔隙性脑梗死”的起源，从法国医生Dechambre在1838年用来最早描述病理学上的“腔隙(lacuna)”以来，距今已有177年的历史。直到1965年，Fisher提出了“腔隙假说”或者叫“腔隙综合征”，试图寻求病理形态学与临床、病因和治疗之间的联系。在一定意义上讲，“腔隙性脑梗死”的概念就此而正式形成。1965年之前，“腔隙性脑梗死”仍处在病理学的探究阶段，在临床上是模糊阶段。1965年以后的50年，尤其是MRI技术，“腔隙性脑梗死”的诊断更加明确，且将腔隙性脑梗死作为脑梗死的亚型进入到脑血管疾病的分类[1]，“腔隙性脑梗死”的危害性因此而被更多临床研究所证实。然而，对于“腔隙性脑梗死”的治疗，在学术界意见不一致、不统一，主要集中在诊断明确后该不该去干预。如果从临床症状学上来说，“腔隙性脑梗死”常常没有明显的临床改变，即使在认知功能损害上发生改变，也需要经历很长一段时间，人们也就忽视并且轻视了“腔隙性脑梗死”的防治。如果我们从病因学进行分析，“腔隙性脑梗死”是需要防治而且也是可以防治的。所以，“腔隙性脑梗死”病因学的研究十分重要。因此，我们对“腔隙性脑梗死”发病原因和机制进行了梳理，以期关注“腔隙性脑梗死”的病因机制，关注“腔隙性脑梗死”的防治。

腔隙性脑梗死的主要病因

腔隙性脑梗死的主要因素有：年龄、高血压病、糖尿病、心脏病、肥胖、高脂血症、吸烟史、家族史等，多见于中老年人发病[2, 3]。高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、代谢综合征、颈动脉粥样硬化和吸烟史是本病的直接原因，而年龄是腔隙性脑梗死不可干预的危险因素。

1.年龄

“腔隙性脑梗死”是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。腔隙性脑梗死是以病理诊断而命名的，系新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。腔隙病灶直径多为2-15mm，多认为15-20mm是腔隙的最大限度。在众多的资料里，对于“腔隙性脑梗死”的定义解释，我们可以看到“高血压”的身影。似乎没有“高血压”就没有“腔隙性脑梗死”。确实大量研究资料证实了“高血压”是“腔隙性脑梗死”的最重要因素之一，但我们认为不是最重要的因素。

越来越多的资料显示“年龄”是“腔隙性脑梗死”发生的独立因素，“年龄”是“腔隙性脑梗死”其他危险因子的基础。随着年龄的增长，腔隙性脑梗死发病率明显增高，无论有没有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、动脉粥样硬化、吸烟和饮酒等危险因子的存在。首先，年龄与单纯腔隙性脑梗死独立相关，年龄是单纯腔隙性脑梗死的确定危险因素，多项研究显示60岁以后腔隙性脑梗死的风险性大幅增加[4]。其次，通过对多发性腔隙性脑梗死的主要老化危险因素进行分析，包括高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等，显示年龄超过55岁的多发性腔隙脑梗死患者明显多于小于55岁的[5]。因为，在少年和青年时期几乎没有“腔隙脑梗死”。在中年时期，即使伴有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等危险因子的，“腔隙脑梗死”的发生率也很少。有理由结论：“年龄”是“腔隙性脑梗死”其他危险因子的基础。如果没有老化的进程，即使伴有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等危险因子，“腔隙脑梗死”发生也不多。

年龄是老化的直接因素，年龄也是和“脑萎缩”密切相关。如果说“脑萎缩”是老化的影像学标志物，那么随着年龄增高的“腔隙脑梗死”也是老化的影像学标志物之一[6]。

2. 高血压

“腔隙脑梗死”是持续性高血压、小动脉硬化密切相关的脑小血管病。自从腔隙性脑梗死的发现和命名都没有离开过“高血压”。可以说，“高血压”一路伴随着“腔隙脑梗死”的历史岁月，是“腔隙脑梗死”的忠实伴侣。

首先，从病理生理上，“高血压”是小血管疾病发生的直接和重要因子[7]。动脉管壁发生脂质透明变性、纤维蛋白坏死、微动脉粥样瘤等是高血压引发小血管病变的共同病理生理通路[8]，容易导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞后，导致缺血性微梗死，脑组织缺血、坏死和液化，引起多个大小不同的脑软化灶，后被巨噬细胞吞噬移走而留下不规则的腔隙，结果就是“腔隙脑梗死”的发生，最常累及基底核、脑桥、基底节、放射冠区和大脑白质[9]。

其次，越来越多的临床证据展示了“高血压”与“腔隙性脑梗死”发生率上的直接关系。大量文献提示高血压在腔隙性脑梗死病人中的发生率为45%-90%，且舒张压升高对本病的影响作用更分明。Fisher调查结论腔隙性脑梗死患者90%伴发高血压，小样本分析提示腔隙性脑梗死与脉压、脉压指数及收缩压升高有关[10]，且正相关于血压变异性[11]。

也有学说假设持续性高血压使脑的椎基底动脉拉长，脑干深穿通动脉移位，血管扭曲，更容易发生脑干微梗死。

3. 微栓子

微栓子学说已在缺血性脑血管疾病病因机制中广为认可。微栓子不会梗阻直径大的血管，对于微血管就是他们的作用对象。因此，微栓子阻塞微血管是腔隙性脑梗死发生的重要机制之一。微栓子是在血流中通过的除正常血细胞外的其他异常成分，微栓子包括血凝块、血小板聚集颗粒、动脉硬化斑块颗粒、脂肪或空气等。腔隙性脑梗死的微栓子主要有两个途径：①心源性栓子：风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落；②动脉源性栓子：包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落，尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子。显然，控制微栓子产生的危害性具有防治腔隙性脑梗死的发生。通过多方位评估微栓子形成的风险后，采取积极的干预措施，这在临床上是具有可行性的。

4. 糖尿病

流行病学的调查结果表明，糖尿病是卒中的危险因素之一，同时糖尿病也是腔隙性脑梗死的重要危险因子之一。糖尿病是小动脉梗死性病变的直接原因，这一结论已被众多研究阐明。比如糖尿病可通过加速动脉硬化进程，导致远端肢体、肾脏、视网膜、周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变。同时，糖尿病也是小动脉梗死性病变的间接原因，因为糖尿病是大动脉粥样硬化管壁斑块形成的直接原因，大动脉粥样硬化管壁斑块脱落后的微栓子，随着血流动力学流到脑内微动脉容易导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞后，导致缺血性微梗死。通过血流动力学分析研究发现，糖尿病患者血的凝固性和黏度增高、血流相对缓慢、血小板黏附性增强，减少了脑的深穿通支动脉的血流供应，对腔隙性脑梗死的形成起了重要的作用。研究也发现糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关，而与单发的无关。这也提示糖尿病引发的腔隙性脑梗死是系统性的，原因是糖尿病导致了脑内微血管系统性的损害。

5. 高脂血症

像高血压病和糖尿病一样，高脂血症同样被认为是腔隙性脑梗死的发生和发展的重要危险因素，高脂血症也被认为是腔隙性脑梗死近期复发率的高危预测因素[12]。高脂血症或脂蛋白血症的过氧化作用与动脉粥样硬化的成因密切相关。高脂血症时，各种脂蛋白在血液中滞留，其间可能有脂质过氧化并参与内皮细胞的损害，导致动脉斑块的形成。其中，斑块脱落是腔隙性脑梗死形成的重要因素。

对“腔隙性脑梗死”防治上的思考

腔隙性脑梗死是我国最常见的一种脑梗死的临床类型，占我国脑梗死的40％-50％，在西方人群中只占15％-28％[13]。腔隙性脑梗死虽然临床上症状表现轻微，但是危害性大。患有腔隙性脑梗死的患者再发卒中的几率远远高于未患有该病者，再发缺血性卒中高达10倍以上。临床资料分析发现：合并多发性腔隙性脑梗死脑出血患者出血量明显大于未合并多发性腔隙性脑梗死的脑出血患者，且多发性腔隙性脑梗死的患者再次脑出血发生率明显高于未合并多发性腔隙性脑梗死的脑出血患者，并且合并多发性腔隙性脑梗死脑出血患者治疗效果较未合并多发性腔隙性脑梗死的脑出血患者差[14]。因此，腔隙性脑梗死的正确诊治在我国特别重要。因为腔隙性脑梗死的发生和发展有因可寻，所以，对其防治也就有据可依了。针对其发生的病因，对其进行防治。

延缓老化进程：年龄是老化的原始体现因素，没有人能够阻止人的日复一日的老化进程，但是可以干预影响老化的因素，比如生活习惯方式、心理状况、生活设施和生活条件等。这些社会因素可以间接影响老化进程，而这些社会因素是可以干预的。也许日子中的点滴是解决该问题的途径，比如饮食、运动、睡眠、心情等。延缓老化进程，就是预防腔隙性脑梗死。

控制危险因素：不言而喻，控制高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、肥胖等脑血管疾病危险因子，对于腔隙性脑梗死的患者将会获益。比如高血压患者应长期药物治疗，使血压控制在合理范围内；糖尿病患者要控制血糖在正常范围；高血脂患者应进行降脂治疗，控制血脂在正常范围内；心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病、心律失常等。控制高血压、糖尿病、心脏病、肥胖、吸烟及高脂血症等危险因素，可以显著降低腔隙性脑梗死患者的病死率及致残率。

早发现，早治疗：对于腔隙性脑梗死的防治，贵在早发现。腔隙性脑梗死患者发病起初往往没有明显的临床症状，由于其发病症状的隐匿性，常常被忽略，不被患者和医务人员的重视，没有得到及时的诊治。及早的发现腔隙性脑梗死，对于其防治具有重要意义。随着影像学技术的发展，比如多模CT的运用[15]，腔隙性脑梗死的诊断也会更加清晰明了，这对于腔隙性脑梗死的防治更加有利。对伴有头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状的中老年患者，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT或MRI，以便早发现早治疗。因为早发现，就可以早干预，就会早获益。

目前为止，对于腔隙性脑梗死的治疗仍有争论，更没有一个可行性的指南规范。有的学者认为它是一种轻型脑梗死，不用特殊治疗，大多恢复良好，早期正确诊断可以减少不必要的治疗，避免轻病重治，加重患者的负担[13]。腔隙性脑梗死是更大、更多次卒中的前兆，具有严重的社会的危害性，对其的正确诊治有利于引起医生和患者对二级预防的重视。所以，规范治疗腔隙性脑梗死，仍然期盼大规模的多中心临床研究支持阐明。当下，对于脑血管疾病的防治，临床资料显示中医药副作用小，有可靠的疗效，现已经大规模应用于临床中，也期盼大规模的中医防治临床证据能够回答该问题。