回旋支球囊扩张后破裂，球囊皮自制覆膜支架封堵

病例资料

患者男性，53岁，因活动后胸闷、气短半个月入院。

高血压病史2年，最高血压达170/110mmHg，间断服药，监测血压在130～140/80～90mmHg。

吸烟史30年，平均20支/天。

入院查体：身高173cm，体重80kg。心率67次/分，血压131/75mmHg。

常规心电图：房颤，多导联ST-T异常。

心肌标志物增高。

入院诊断

NSTEMI

房颤

高血压3级

入院治疗

阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片（负荷量）、瑞舒伐他汀钙片、比索洛尔片、拉西地平片。

择期冠状动脉造影

粗大前降支中段中度狭窄。

回旋支近中段闭塞。

粗大右冠脉光滑无狭窄。

治疗过程

处理回旋支病变。

6F EBU 3.5指引导管到位，导丝通过回旋支闭塞段到达远端，2.0×20mm球囊扩张。

球囊扩张后回旋支远端恢复2级血流，闭塞段局部破裂，大量造影剂外漏，导丝在左缘支分支内。

2.0×20mm球囊持续小压力扩张封堵，冒烟确认封堵时没有造影剂漏出。

持续封堵半小时再次造影，仍然有造影剂从破裂处漏出，封堵没有成功。此时心包内未见明显积液。

利用球囊皮自制覆膜支架，2.25×18mm支架外套球囊皮，无菌缝线绑扎后送入破口处释放，封堵成功，局部无造影剂继续外漏，回旋支主支被一同封闭掉。

术中、术后心脏彩超检查见心包积液（少量），没有穿刺引流。

术后常规心电图与术前无明显改变。

利用球囊皮制作覆膜支架的具体方法及使用技巧

① 支架植入后破裂时取与第1次植入的支架相同或略大一点直径的支架，如果没有植入支架就破裂，取与血管直径相当直径的支架，长度要比需要封闭段长出10mm。

② 取直径比上面准备的支架直径大1mm的新的或台上用过的球囊，新球囊要2atm进行扩张使球囊直径变大，有利于套在支架上。

③ 将球囊皮在金属标记点内侧剪断，取下球囊皮，利用原来保护球囊头端的钢丝将球囊皮套在支架上，保证支架两端金属梁露出球囊皮2mm以上。

④ 7号线（最好是可吸收肠溶线）分别在支架两端将球囊皮死结绑扎牢固，结扎一定要牢固，防止球囊皮在输送过程中脱落；不能用粗线，粗线在球囊扩张时不能够被挣断，就不能顺利将包裹球囊皮的支架扩张释放，不能起到封堵破口的作用。

⑤ 穿刺股动脉建立第2指引导管，沿第2指引导管送入自制覆膜支架。

⑥ 将绑扎球囊皮的支架送到破口处，仔细对位，扩张支架，直到绑扎线断裂，退出支架球囊。

⑦ 如果局部还有血液外漏，可以用非顺应性球囊支架内长时间后扩张，使包裹球囊皮的支架充分膨胀，完全封闭破口。

⑧ 利用球囊皮制作的覆膜支架没有资料证实其内皮化过程和时间，建议长时间强化双抗治疗，如果发生捆绑线不能被支架扩张崩开，要取出整个系统，重新制作，或者采用其他方法封堵破口。

⑨ 绑扎线不能离断时如果支架在破口处释放并成功封堵破口，择期旋磨支架或者择期行CABG。