肺转移瘤的13个不典型表现（上）
2016-12-05 张嵩讲堂 医生站“张嵩讲堂”系列讲座
肺外肿瘤都是通过哪些途径转移到肺脏？每种转移瘤的影像学表现又有何特征？张嵩老师将结合6个精彩病例为您解答。
导语：肺外肿瘤都是通过哪些途径转移到肺脏？每种转移瘤的影像学表现又有何特征？张嵩老师将结合6个精彩病例为您解答。
1．孤立性肺转移瘤：
孤立性肺转移瘤约占2%-10%，较多见于黑色素瘤、结肠癌、肉瘤、滋养层细胞癌、肾癌、乳腺癌等。单个较大的结节肿块性病变多边缘光滑，密度均匀，与肺肉瘤相似。少数肺转移瘤形态不规则，呈分叶状，边缘毛糙或有棘状突起，与原发肺癌较难鉴别。
肿瘤的转移与肿瘤内微血管数量、微血管密度呈正相关，孤立性肺转移瘤多由血供丰富的原发瘤转移而来，多顺延原发瘤的强化程度和形式，可表现为多种形式的明显强化。
孤立性肺转移瘤不同程度地具有原发肿瘤的病理及生物学行为，导致其同原发肿瘤类似的影像学表现，并决定了其影像表现具有多样性。
当恶性肿瘤已确立又出现肺内单发结节时诊断既要区分其良、恶性质，还需鉴别是孤立性转移还是第二原发肿瘤，Cahan曾报道肺第二原发肿瘤发概率:
(1)原发肿瘤为鳞癌时，肺内肿瘤多为原发；
(2)原发为腺癌时肺内原发和转移的概率各半；
(3)原发为软组织肉癌、黑色素瘤、睾丸癌时肺内多为转移。
2.空洞或空泡样肺转移瘤：
原发灶多见于消化及呼吸系统，以鳞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤、胚胎细胞瘤和移行细胞瘤多见，约占4%。转移性空洞形成机制可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、放化疗、肿瘤向支气管内侵犯形成活瓣等机制有关。
CT影像常多发，多为圆形，壁薄，光滑均匀，也可以表现为厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁薄，也可出现厚壁空洞，空洞壁常有明显强化。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜，空洞越小，直径较大的空洞多分布在肺的中带。厚壁空洞病变可随着病灶增大而出现分叶、毛刺及壁结节等恶性空洞的特点。
空洞性肺转移瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有时可在治疗后自行消失。有学者认为空洞壁厚1-2mm及以下者不太符合缺血坏死所形成空洞的形态，因而称空泡更合适。空泡样转移瘤的瘤壁菲薄光滑，质均匀，可与肺纹理相连。
病例1
肺腺癌肺转移
牙龈癌肺转移
左侧背部的平滑肌肉瘤肺转移
食管鳞癌肺转移
3.钙化性肺转移：
主要见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和治疗后的转移性绒癌。
转移瘤的组织学结构往往和原发肿瘤很相似。具体的钙化机制包括:骨形成、营养不良性钙化（肿瘤本身的缺血坏死、钙盐沉积）及分泌黏液蛋白肿瘤内黏液性钙化(见于胃肠道和乳腺黏液腺癌等)。
转移性钙化灶形态无特异性，多为数目较多的小的钙化点，以中下肺野多见；也可以是软组织密度的转移灶内较大的钙化斑(爆米花钙化)。诊断钙化性转移时首先应除外结核等感染性病灶、淋巴结及尘肺等的钙化。
病例2
骨肉瘤并两肺多发转移
病例3
男性21岁，可触及的腹壁肿物和运动神经痛一个月 骨肉瘤转移 CT左右气管旁及肺动脉旁淋巴结增大，含有钙化样密度，双肺结节内含有骨化样密度，右下肺结节呈簇状聚集，右前胸壁皮下肿物也有骨化样特点。一个象肾结石样圆形骨化样病灶在左肾实质内发现。
4.自发性气胸：
肺转移瘤并发气胸较为罕见，多见于肉瘤特别是骨肉瘤或滑膜肉瘤肺转移，也见于具有侵袭性和坏死特点的肉瘤样肿瘤。
产生气胸的机理可能为贴近胸膜下的肿瘤组织坏死形成支气管胸膜瘘或支气管内膜转移阻塞气道、形成活瓣致远端肺泡过度膨胀破裂形成气胸。
CT上除气胸外，偶可见胸膜下小结节影。
当肺转移瘤并发自发性气胸，可提示原发灶的病理组织类型。
病例4
骨肉瘤术后右肺及胸膜转移、右侧自发性液气胸
5.气腔实变型肺转移：
肺转移瘤类似于肺炎型肺癌与肺炎性病变的生长与发展方式，可以沿完整的肺泡壁及间隔匍行生长，形成斑片状气腔实变表现。多暗示预后不良。
影像学表现为结节内充支气管征，实变区内“树枝状”含气支气管征，局灶或弥漫的磨玻璃密度增高影像，边缘伴有晕征的结节等。胃肠道腺癌常见，乳腺癌、肝癌、肾癌、绒毛膜癌、前列腺癌、卵巢癌也可以表现为这种类型。
6.支气管内膜转移：
约占2%，多系邻近的肺实质肿瘤或肺门、纵隔淋巴结的直接侵犯所致，或为癌性淋巴管炎引起的弥漫黏膜浸润。
其原发瘤通常为乳腺癌、直肠结肠癌、肾癌以及黑色素瘤等，少见的原发瘤部位有子宫颈、宫体等。
CT 表现为支气管内息肉样肿物，支气管壁增厚，管腔狭窄，可形成黏液栓，合并阻塞性肺炎或肺不张。与原发肺癌所致者酷似，易造成误诊或纵隔淋巴结可增大。有时在肺内其他处可见转移结节。
病例5
直肠癌支气管内膜转移
软骨肉瘤支气管内膜转移
病例6
肾透明细胞癌支气管内膜转移
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