中风超过4.5小时也能溶栓？重磅综述：汇总急性缺血性卒中前沿进展！

急性缺血性卒中是最常见的卒中（俗称“中风”）类型，再灌注治疗（包括静脉溶栓和动脉内取栓）是急性缺血性卒中最有效的治疗措施。

近期，全球顶级医学期刊《柳叶刀》（THE LANCET）子刊THE LANCET Neurology发表重磅综述，围绕静脉溶栓药物研究进展、院前静脉溶栓治疗、如何延长静脉溶栓时间窗等话题展开详细阐述。

综述强调，远程医疗可及性的提高，为远程评估患者病情、识别适合接受静脉溶栓的患者提供了可能。此外，先进影像学技术的应用潜在扩大了部分患者静脉溶栓的有效时间窗。

截图来源：THE LANCET Neurology

静脉溶栓药物治疗进展

静脉溶栓是急性缺血性卒中最重要的治疗手段之一。阿替普酶是目前海内外相关指南推荐的最主要缺血性卒中急性期静脉溶栓药物。在发病4.5 h内应用阿替普酶进行静脉溶栓，可帮助患者实现早期血管再通，迅速恢复脑血流，从而降低急性缺血性卒中的致残率。

综述指出，相比于阿替普酶，替奈普酶给药更为方便（可在5~10 s内单次静脉推注给药，无需使用静脉输液泵），此外，有研究报道替奈普酶在大血管闭塞引起的急性缺血性卒中治疗中显示出可观疗效，因此在过去的5年中，替奈普酶已潜在成为阿替普酶的替代溶栓药物。

此外，非免疫原性重组葡激酶和重组人尿激酶原这两种药物同样具有较高的溶栓活性（纤维蛋白亲和力高）和良好的安全性。对于伴有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者而言，这两种药物同样具有可观的治疗前景。目前这两种药物正处于临床研究之中。

综述强调，静脉溶栓治疗迄今已在临床常规应用超过25年，在此期间，如何进一步提高静脉溶栓药物的疗效和安全性，一直是卒中再灌注治疗领域的热门研究方向。此外，科学家们也正在积极探索静脉溶栓后血管再闭塞的预防策略，以及提高血管再通率、改善患者结局的辅助治疗策略。整体而言，未来静脉溶栓治疗可能会更加关注治疗后靶组织再灌注情况以及脑循环中微血栓的持续存在情况。

住院前的静脉溶栓治疗

综述指出，有卒中症状的患者或许可以在到达医院之前就开始接受治疗。目前全球部分国家和地区已经在应用一种名为“移动卒中病房”的专业救护车，使院前静脉溶栓成为可能。这些移动病房配备了CT扫描仪、即时实验室、远程医疗联络系统、具备神经学专业知识的临床医师。

多项整群随机试验的结果显示，院前溶栓不仅安全且节省了大量的时间。此外，两项大型非随机临床试验表明，与接受常规治疗的患者相比，在移动卒中病房开始进行卒中治疗的患者3个月时的功能性结局发生显著改善。

如何延长静脉溶栓时间窗？

过去5年累积的研究证据表明，对于卒中发作超过4.5 h的患者而言，利用先进的影像学技术（如磁共振成像DWI-FLAIR[弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列]不匹配、基于CT或基于磁共振的灌注成像）进行静脉溶栓治疗或可为其带来临床获益。

EXTEND随机临床试验（纳入急性缺血性卒中发作后4.5~9 h的患者）的结果显示，与安慰剂组相比，阿替普酶组3个月时功能结局为优秀的患者比例有所改善（aRR=1.44；95%CI 1.01~2.06；p=0.04）。2021年发布的欧洲卒中组织（ESO）最新指南建议，卒中症状发作时间为4.5~9 h内或发作时间未知、符合EXTEND试验中影像学标准（即梗死核心＜70 mL，且仍存在可通过静脉溶栓再灌注挽救的病变）的患者，可采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。

小结

综述指出，阿替普酶作为目前“唯一”被海内外相关指南推荐的缺血性卒中急性期静脉溶栓药物，迄今已有近30年的循证证据。目前累积的关键性证据显示，在急性缺血性卒中的治疗中，替奈普酶非劣效于阿替普酶。未来，开发更安全、更有效的溶栓剂；扩大全身再灌注的时间窗；利用辅助治疗改善静脉溶栓疗效；研发血管内血栓切除术后有效的动脉内溶栓药物将成为卒中治疗领域最主要的研究方向。

参考资料

[1] Georgios Tsivgoulis et al, Thrombolysis for acute ischaemic stroke: current status and future perspectives. THE LANCET Neurology. Doi: 10.1016/S1474-4422(22)00519-1