张作风：从武汉大学霍乱疫情，谈流行病学经典调查实例

“流行病学之父”约翰·斯诺

导读

目前，武汉大学霍乱调查进展是病例已经确诊为低毒病菌所致，而且所有肛试子检查的同学均为阴性。

但这仅仅是流行病学调查的开头，病例确诊后的完整流行病学调查很重要（病菌源头是哪里？通过什么途径致病的？）

一是应该调查清楚暴露源是什么？

1）农村或者疫区输入（如果是，应该进行源头调查，确定源头的控制措施）；

2）污染食物或水（应该查清被污染的食物和水来源，并采取相应防控措施；

3）实验室暴露的可能性（病人是研究生，而且实验室被封，如果实验室是和传染病有关，应该排除其可能性，并且采取严格措施）

二是也应该调查暴露途径是什么？

1）食物链，

2）饮水链

3）直接接触病人排泄物（粪便，呕吐物）

只有把流行病学前因后果搞清楚，并采取相应措施，才能预防再次发生。以下是一个典型的流行病学调查实例，可以看到170年前，流行病学家是如何调查霍乱疫情的。

流行病学是一门很有趣的科学，一方面着重于研究方法的探索，更重要的是通过对疾病发病死亡的描述，探索可能病因，并采取针对性的干预来下降发病死亡的风险。国外有时称流行病学家为医学侦探。同时因为流行病学强调防病于未然， 又属于预防医学范畴。

目前武汉大学发生的霍乱疫情，引起大家关注。在加州大学洛杉矶分校费尔丁公共卫生学院流行病系的网站上，可以发现我们的原流行病学系主任荣休教授Ralph Frerichs 创建的John Snow的网站。该网站详细介绍了伦敦宽街霍乱暴发流行病学调查的故事。

1854年伦敦宽街霍乱爆发事件（1854 Broad Street cholera outbreak）是1854年英格兰伦敦市苏活区爆发的一起严重的霍乱传染事件（位于现在的卡尔纳比街），发生于第三次霍乱大流行期间。

英国医生约翰·斯诺在伦敦一处贫民区内确定了污染的水源是霍乱传播途径，而非空气。1854年宽街霍乱爆发事件爆发后，他绘制了伦敦苏活区的霍乱病例地图，并发现在一个居民区的水泵旁有聚集病例。为检验他的理论，他说服了当地官员移除了水泵的把手，此后当地霍乱病例迅速下降。

约翰·斯诺的发现最终使得霍乱疫情得到控制，这一发现深刻影响了19世纪的公共卫生，并促使政府改善卫生设施. 之后，“传播点（英语：focus of infection）”被定义为描述有利于感染传播、类似宽街水泵的地方。而他也成为伦敦流行病学协会（英语：Epidemiological Society of London）的创始成员（1849年为应对霍乱疫情而成立），后世将其誉为“流行病学之父”。

当时英国医生约翰·斯诺无法说服其他医生和科学家，霍乱是一种致命疾病，当人们饮用受污染的水时会传播霍乱，直到 1854 年一位母亲在小镇的一口井里清洗婴儿的尿布并引发了一场导致 616 人死亡的流行病。

斯诺博士是一位对医学的许多方面感兴趣的产科医生，长期以来一直认为被污水污染的水是霍乱的原因。霍乱是一种肠道疾病，可在首次出现呕吐或腹泻症状后数小时内导致死亡。斯诺在 1849 年发表了一篇文章，概述了他的理论，但医生和科学家认为他走错了路，并坚持当时流行的观点，即霍乱是由呼吸蒸汽或“大气中的瘴气”引起的。

1831 年，英格兰报告了第一例霍乱病例，大约在斯诺博士 18 岁完成医学学业的时候。 1831 年至 1854 年间，英格兰有数万人死于霍乱。尽管斯诺博士深入参与了使用称为麻醉的新技术分娩婴儿的实验，但他也着迷于研究他关于霍乱如何传播的理论。

在 1800 年代中期，人们的家中没有自来水或现代厕所。他们使用镇上的水井和公用水泵来获取他们用来饮用、烹饪和洗涤的水。化粪池系统很原始，大多数家庭和企业将未经处理的污水和动物粪便直接倾倒入泰晤士河或称为露天坑“污水池”。自来水公司经常从泰晤士河装瓶装水，然后送到酒吧、啤酒厂和其他企业。

斯诺博士认为，倾倒到河流或城镇水井附近的污水池中的污水可能会污染供水，导致疾病迅速传播。

1854 年 8 月，伦敦郊区的 Soho 区爆发了可怕的霍乱疫情。斯诺斯博士本人就住在 Soho 附近，并立即开始工作以证明他的理论，即污染的水是爆发的原因。

漫画展示斯诺调查宽街霍乱源头

斯诺博士写道：“在剑桥街与布罗德街交汇处的 250 码范围内，10 天内发生了超过 500 起致命的霍乱袭击，”斯诺博士写道。霍乱，我怀疑布罗德街经常使用的街头水泵的水受到了一些污染。”

斯诺博士夜以继日地工作，从医院和公共记录中追踪有关疫情何时开始的信息，以及受害者是否饮用了Broad Street 泵的水。斯诺怀疑那些在水泵附近生活或工作的人最有可能使用水泵，因此感染了霍乱。他开创性的医学研究得到了回报。通过使用地理网格来绘制因爆发而死亡的图表并调查每个病例以确定泵水的使用情况，斯诺提出了他认为的积极证据，证明泵是流行病的源头。

除了住在水泵附近的人外，斯诺还在附近的学校、餐馆、企业和酒吧追踪了数百起霍乱病例。

根据斯诺的记录，附近一家咖啡店的老板在提供餐食的同时提供宽街水泵的水杯，她说她知道她的九名顾客感染了霍乱。

当时流行的起泡饮料被称为“果子露”，它是一勺与水混合时会发出嘶嘶声的粉末。在 Soho 的 Broad Street 地区，水通常来自 Broad Street 的水泵，斯诺认为，这也是许多病例的来源。

斯诺还调查了没有感染霍乱的人群，并追踪他们是否喝了泵水。这些信息很重要，因为它帮助斯诺排除了除抽水之外的其他可能的流行病来源。他发现了几个重要的例子。 Soho 附近的济贫院或监狱有 535 名囚犯，但几乎没有霍乱病例。斯诺发现济贫院有自己的井，于是从大章克申自来水厂买了水。

漫画展示当时很多居民在宽街水泵取水，由此将霍乱传播开来

在布罗德街一家酿造麦芽酒的啤酒厂工作的人也逃脱了霍乱。啤酒厂的老板哈金斯先生告诉斯诺，这些人喝的是他们酿造的酒或啤酒厂自己井里的水，而不是布罗德街水泵的水。没有人感染霍乱。位于布罗德街 37 号的水泵附近的一家工厂就没有那么幸运了。工厂保留了两桶水泵里的水供员工饮用，其中 16 名工人死于霍乱。

两个女人，一个侄女和她的姑姑死于霍乱，这让斯诺感到困惑。阿姨和她的侄女都住在离 Soho 有一段距离的地方，而斯诺无法与水泵建立联系。当他和那个女人的儿子交谈时，这个谜团就被解开了。他告诉斯诺，他的母亲曾经住在布罗德街地区，非常喜欢水泵里的水的味道，所以她经常给她带来几瓶水。 8 月 31 日，也就是疫情爆发当天，从水泵中抽出的水被送到了她的手上。按照她的习惯，她和来访的侄女喝了一杯泵水提神，根据斯诺的记录，第二天两人都死于霍乱。

斯诺能够证明霍乱在 Soho 不是问题，除了那些习惯从 Broad Street 水泵喝水的人。他还研究了泵中的水样，发现其中漂浮着白色斑点，他认为这是污染的来源。

1854 年 9 月 7 日，斯诺带着他的研究报告给镇政府官员，并说服他们从水泵上取下把手，这样就无法取水了。官员们不愿相信他，但将把手拿下来作为试验，却发现霍乱的爆发几乎立即停止了。渐渐地，因害怕感染霍乱而离开布罗德街地区的家园和企业的人们开始返回。

尽管斯诺的理论在阻止苏荷区霍乱流行方面取得了成功，但政府官员仍然认为他的假设是无稽之谈。他们拒绝做任何事情来清理污水池和下水道。卫生委员会发布了一份报告，称“我们认为没有理由采用这种信念”并耸了耸肩。

几个月后，斯诺继续追踪 1854 年 Soho 爆发的每一例霍乱病例，并将几乎所有病例都追溯到水泵，包括一名经过该地区的木工制造商和住在其他水泵附近但步行经过宽街的儿童 在去学校的路上打气。他无法证明的是污染最初来自哪里。官员们辩称，城镇管道的污水不可能泄漏到泵中，而斯诺本人表示，他无法弄清楚污水是来自开放的下水道、房屋或企业下方的排水管、公共管道还是污水池。

除非牧师亨利怀特黑德承担了证明斯诺错的任务，否则这个谜可能永远无法解开。这位牧师争辩说，这次爆发不是由被污染的水引起的，而是由上帝的神圣干预引起的。他没有找到任何这样的证据，事实上，他发表的报告证实了斯诺的发现。最重要的是，它为 Snow 提供了解决泵污染原因的可能解决方案。

怀特黑德牧师采访了一位住在布罗德街 40 号的妇女，她的孩子从其他渠道感染了霍乱。孩子的母亲在水中清洗了婴儿的尿布，然后将其倒入距离布罗德街水泵仅三英尺的漏水污水池中，引发了斯诺所说的“这个王国发生过的最可怕的霍乱爆发”。

一年后，一本名为 The Builder 的杂志发表了怀特黑德牧师的调查结果，并要求 Soho 官员关闭污水池并修复下水道和排水管，因为“尽管最近有许多人死亡，但我们拥有应对新流行病的所有材料。” 公职人员花了很多年才做出这些改进。

德国医生罗伯特·科赫 (Robert Koch)

1883 年，德国医生罗伯特·科赫 (Robert Koch) 分离出霍乱弧菌（Vibrio cholerae），斯诺认为这种“毒药”会导致霍乱，从而进一步寻找霍乱的病因。科赫博士确定霍乱不会在人与人之间传染，而是仅通过不卫生的水或食物供应源传播，这是斯诺理论的重大胜利。19世纪欧洲和美国的霍乱流行在城市最终改善供水卫生后结束。

世界卫生组织估计，今天第三世界国家 78% 的人仍然没有干净的水供应，其中高达 85% 的人没有生活在污水处理设施完善的地区，这使得霍乱疫情在某些地区成为持续关注的问题. 据估计，全球每年有 1.3 至 400 万例霍乱病例，全球有 21 000 至 143 000 人死于霍乱。

今天，科学家们认为斯诺是流行病学领域公共卫生研究的先驱。美国疾病控制中心目前的大部分流行病学研究仍然使用诸如斯诺斯等理论来追踪许多疾病的来源和原因。

参考资料

https：//www.ph.ucla.edu/epi/snow/snowcricketarticle.html