盘点：近期心源性休克研究进展一览
2016-10-10 MedSci MedSci原创
心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。【1】Eur J Heart Fail：老年急性心梗患者心源性休克发展趋势尽
心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。梅斯医学小编就近期心源性休克研究相关进展，进行盘点。
【1】Eur J Heart Fail：老年急性心梗患者心源性休克发展趋势
尽管在急性心肌梗死后发生心源性休克多见于老年患者，但是这些患者的流行病学资料很是匮乏。最近，心血管领域权威杂志《European Journal of Heart Failure》上发表了一篇旨在评估急性心肌梗死后心源性休克的发生趋势、特征、管理以及患者预后的研究文章。
研究者分析了法国从1995年到2010年间4个全国性调查，评估心源性休克的发生率和心源性休克一年死亡率，研究共纳入10610例急性心肌梗死患者，3389例患者年龄大于75岁，其中9.9%的患者发生心源性休克。从1995年至2010年的15年间老年患者心源性休克的患病率从11.6%降至6.7%（P=0.02）。
在这15年间，随着血源性休克患病率的改变，老年患者的特点也有所变化，出现更多的糖尿病、高血压和高胆固醇血症合并症。在心源性休克或非心源性休克的老年患者中PCI的广泛使用在2010年分别达到51%和59%。此外，药物治疗也有所进步，更多的患者接受抗血栓药物、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。随着时间的推移，老年心源性休克患者一年死亡率下降了32%，但仍然很高（在2010年为59%）。ST段抬高心肌梗死和既往急性心肌梗塞与一年死亡率的增加独立相关。随着PCI的早期使用，研究时期与降低的死亡率也有关（2010 vs 1995：风险比为0.40，95%置信区间为0.27–0.61，P＜0.001）。
研究结果表明：老年人急性心肌梗死后心源性休克仍然是一个重要的临床问题。然而，在这些患者中，一年死亡率的下降可能是因为PCI在临床广泛应用和全球病人管理的改善所致。（文章详见--Eur J Heart Fail：老年急性心梗患者心源性休克发展趋势）
【2】JACC：AMI心源性休克后幸存，则出院早期死亡或再入院风险最高
本研究旨在评估那些住院幸存者的心源性休克和出院后的死亡率以及全因住院之间的关联。
该研究的参与者包括ACTION Registry–GWTG试验的≥65岁的急性心肌梗死患者，这些患者为住院幸存下来的患者，并且研究人员链接到这些患者的医疗保险索赔数据。研究人员使用比例风险模型来检测心源性休克和结果之间的关联，调整了患者和医院的特点。风险比（HR）的报告分为早期（1至60天）和晚期（61〜365天）出院后的时间段。
在112668例AMI幸存者中，5％在住院期间曾患心源性休克。心源性休克患者死亡率在60天（9.6％对5.5％）和1年（22.4％对16.7％）时显著较高。调整了基线特征后，心源性休克患者死亡的风险在出院后头60天仍保持较高（调整后的HR：1.62; 95％可信区间（CI）：1.46〜1.80），但此后类似于非休克患者（调整后的HR：1.08天61至365; 95％CI：1.00〜1.18）。休克患者的全因住院或死亡的发生率在60天（33.9％对24.9％）和1年（59.1％对52.3％）时明显较高。调整后，这一结果的风险也集中在前60天（调整后的HR：1.28; 95％CI：1.21至1.35），此后都是类似的（调整后的HR：61至365天为0.95; 95％CI：0.89至1.01）。
急性心肌梗死患者，心源性休克后幸存，在出院后一年有更高的死亡或再入院的风险。风险具有时间依赖性，主要发生在出院后早期，在此之后，有和无心源性休克患者的预后是相似的。（文章详见--JACC：AMI心源性休克后幸存，则出院早期死亡或再入院风险最高）
【3】张健教授：心源性休克的诊断和治疗
心源性休克是心脏科的急危重症。2016年5月28日，在“心力衰竭国际学院”2016年第一期会议上，国家心血管病中心、阜外心血管病医院心力衰竭中心张健教授以“心源性休克的诊断和治疗”为题做了精彩的报告。
CS的常见原因及病理生理
（一）常见原因
心源性休克是一种临床综合征，其中包括多种病因，临床上应该特别重视病因的识别。其中，最常见的是AMI，包括没有机械并发症的MI和有机械并发症的MI（室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）；此外还包括慢性心衰急性失代偿、急性重症心肌炎、心脏手术后、Takotsubo心肌病、围生期心肌病、恶性心律失常、心包填塞、大块肺栓塞、原位心脏移植术后急性排斥反应、主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死等。
（二）病理生理
以心肌梗死为例，CS的病理生理为：（1）当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功能损害，SV和CO下降；（2）心肌和冠状动脉灌注不良导致心动过速和低血压；（3）LVEDP增加，降低了冠脉灌注；（4）LV壁张力增加，增加心肌耗氧量；（5）乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢。（文章详见--张健教授：心源性休克的诊断和治疗）
【4】SCAI 2015：不能及时接受PCI的心源性休克：IABP可降低死亡率
最新研究数据显示，STEMI后心源性休克但无法及时接受PCI的患者经主动脉内气囊反搏术（IABP）治疗后的院内死亡率比接受机械循环支持设备治疗有所改善。
在无法及时接受PCI的患者中，IABP治疗后患者院内死亡率为34.7%，而未接受此治疗的患者死亡率为51.6%。在及时接受PCI治疗的患者中，IABP治疗者死亡率为29.1%，未接受IABP治疗者死亡率为23.9%。研究者表示，接受机械循环支持设备治疗的心源性休克患者的院内死亡率经校正后发生显著下降。
研究者分析了国家住院患者样本的2003~2012年数据，以评估现实世界中STEMI后的心源性休克患者接受机械循环支持设备治疗后的经历及预后。
Agarwal表示：“我们对机械循环支持设备在STEMI后发生心源性休克的患者中的应用仍有争议。近几年IABP的使用率有所降低，而Impella等装置的使用率有所增加。整体而言，我们在2003年至2012年间共接收414367例STEMI入院患者，8.7%发生心源性休克。在全部STEMI患者中，9.2%需要机械循环支持设备治疗。”
2003年至2009年，IABP使用率逐渐增加，但近年来稳步减少。研究发现Impella 与TandemHeart使用率平行增加。研究群体的心源性休克发生率随时间推移明显增加。尽管心源性休克发生率增加，但接受机械循环支持设备治疗的心源性休克患者比例从2003年的48.6%增加至2009年的57.4%，并在2001年下降至54.7%。（文章详见--SCAI 2015：不能及时接受PCI的心源性休克：IABP可降低死亡率）
【5】EHJ：循环血管生成素增加心源性休克病人死亡风险
急性心肌梗死病人院内死亡的主要病因是心源性休克。血管完整性被破坏后能导致休克临床表现和严重后果。血管生成素1可以保护血管，避免炎症反应和通透性改变，而血管生成素2则破坏内皮屏障功能。血管生成素1或2之间的失衡以及与血流动力学恶化、病人预后的关系都不明确。因此，德国Andreas Link研究小组对此在心源性休克病人中进行了前瞻性评估。结果发现，循环血管生成素是血管完整性破坏、组织低灌注低氧血症等的标志物，与心源性休克的预后和严重性密切相关。
本研究通过酶联免疫法检测血浆血管生成素1或2水平，分组为心源性休克组（CS，n=96），无并发症的急性心肌梗死（AMI，n=20）和年龄匹配的健康人群组（HC，n=20）。CS组与HC组相比，其血管生成素2升高了3倍（p<0.001），并且在非幸存者也是高的，而在幸存者，水平降低（p<0.001）。与之相反， CS组的血管生成素1下降达35倍(P < 0.001)。血管生成素1呈正相关，而血管生成素2与心功能指数和混合静脉血氧饱和度呈负相关（p<0.001）。为评估与病人预后的相关性，检测了2个结果变量：28天的死亡率和生存时间（随访时间1年）。病人入院后，血管生成素2在2500pg/ml以内时，对于心源性休克病人28天死亡率来说，其敏感性为61%，特异性为80%（通过受试者手术特征分析得出，曲线下面积=0.71± 0.06, P < 0.001）。根据Cox比例风险分析，入院时血管生成素2如果大于2500pg/ml，则是心源性休克病人1年期死亡率的独立危险因素（风险比2.11；95%可信区间1.03-4.36; P = 0.042）。
研究结论如下：循环血管生成素与心源性休克病人的预后及严重性密切相关。血管生成素2是心源性休克病人28天和1年期死亡率的独立危险因子。需要大量研究来定义血管生成素2的截止值和预测值。血管生成素可能是心源性休克病人存活的预后标志物和新的治疗靶点。（文章详见--EHJ：循环血管生成素增加心源性休克病人死亡风险）
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很受益，谢谢
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好文章，受益
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谢谢分享，
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学习啦，
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不能及时接受PCI的心源性休克：IABP可降低死亡率
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老年人急性心肌梗死后心源性休克仍然是一个重要的临床问题。
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