心脏骤停后镇静镇痛，这五点不可忽视！

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心脏重症患者疼痛非常常见，尤其是在女性中。如果心脏重症患者疼痛未得到有效治疗，易发生谵妄。然而，如果镇静镇痛不当，可导致机体产生应激反应，进而发生心肌缺血与心脏负荷加重，增加心肌耗氧和心律失常的发生。

在心脏骤停后，接受目标温度管理的患者中，镇静镇痛可缓解患者的不适并控制寒颤。同时，使用镇静剂可能会使一些心脏骤停患者更早地醒来。那么，对于心脏骤停后患者，如果更好的镇静镇痛？

一、镇静的目标是什么？

在心脏骤停后，主要镇静目标为防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步，预防癫痫发作，以及有利于治疗性低温的实施。另外，镇静还可对脑缺血可发挥神经保护作用。

二、镇静镇痛药物如何选择？

心脏骤停后联合亚低温（MTH）中镇静需要尽快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物：

1）如果患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚，代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查。

2）若患者存在低血压，可以应用低剂量的咪达唑仑或氯胺酮，必要时应用血管收缩药物。

3）MTH过程中同时应使用镇痛药物，包括芬太尼或瑞芬太尼，降温过程中如有寒战可使用肌松药物，帮助很快达到靶目标温度。心肺复苏后治疗性低温，丙泊酚与咪达唑仑相比，前者需要去甲肾上腺素的量是后者的2倍。

值得注意的是，MTH过程中镇静药物的药代学改变，常规剂量可能偏多，应当适当减量。

4）肌松药物仅作为严重肌阵挛、神经系统预后差的患者选择。应用镇静镇痛药物可以很快地、很好地维持MTH过程中的目标温度，目前仍需要更多研究证实心脏骤停后镇静带给神经系统的保护作用。

三、镇静何时停止？

降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后（体温>36 ℃）再停用镇静药物。心脏骤停的最初24小时内不推荐行唤醒试验。

四、镇静的深度如何监测？

目前，心脏骤停后没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图、BIS以及定量脑电图等可以作为预后的参考，但是不作为镇静是否充分的指标。此外，神经系统的监测可以发现并发症。

五、寒战镇静怎么控制？

亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。丙泊酚、咪达唑仑直接抑制γ-氨基丁酸受体，抑制降温过程中脑部体温控制系统。镇痛药物可加强这种效果，尤其阿片类。 

总之，镇痛镇静与体温管理、PSH处理、降颅压等互相影响，相互协作。早期降温过程中，镇静药物的合并应用可以更快实施并达到靶目标温度，即使无法实施亚低温的患者，单独短期的镇静也是明智的策略。

参考资料

1，中国心脏重症镇静镇痛专家委员会.中国心脏重症镇静镇痛专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(10):726-734.
2，ERC-ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults.

https://doi.org/10.1007/s00134-022-06620-5