超声如何指导围术期肺不张诊断以及肺保护性通气策略？

『肺不张』作为围术期常见的肺部并发症，主要与手术过程中肺组织压缩、肺泡表面活性物质减少相关，使得肺泡内气体含量降低从而出现肺泡萎陷。

全身麻醉后，由于通气/血流比例失调、大量肺泡细胞萎陷及肺顺应性降低，使得肺不张的发生率高达90%。

未经处理的肺不张会导致严重的后果，包括肺炎、呼吸衰竭、ARDS等术后肺部并发症。这会影响到患者术后康复、延长住院时间以及增加经济成本，也是导致患者围术期死亡的原因之一。

『保护性肺通气策略』（LPVS）的应用对于降低肺不张等肺部并发症有着显著的效果。

最新一版的专家共识将LPVS定义为：在维持适当的氧合和机体基本氧供的前提下，防止肺泡过度扩张和使萎陷的肺泡重新开放，降低机械通气肺损伤的发生率，保护和改善肺功能，减少肺部并发症，降低患者病死率的一种呼吸支持策略。

最开始，LPVS用于ARDS患者的通气治疗，能够降低死亡率。近年来随着临床研究的不断进展，LPVS也被应用于肺功能正常的全身麻醉患者中，相较于ARDS，全身麻醉患者接受机械通气的比例更大，所以更加不能忽视机械通气带来的肺不张风险。

肺超声如何诊断肺不张

大部分患者的肺不张表现并不明显，且能够自行恢复，但也有一部分人会出现严重的低氧血症，仅根据SPO2、PETCO2指标并不能及时诊断。

同时由于麻醉因素相关的肺不张多是由于机械通气所致，病变范围和程度较轻，单纯应用X线不易检测，CT虽然能明确诊断，但是费用高昂。对于这种情况，应用超声对肺部进行实时监测就变得很有意义。

『肺部超声』（LUS）的优势在于价格低、操作便捷等优点，同时有相关研究证明，LUS对肺不张的诊断准确率与CT的相似度约为90%。通过超声动态图像的变化直观反应出现的病理特征，从而指导医生做出及时的处理措施，对于减少肺不张的发生风险尤为重要。

病理状态下，肺内组织气/液比例发生了改变，会出现具有相关诊断意义的空气伪影，使得能够根据肺不张的相关征象从而对其明确诊断。『搏动征』是肺不张出现的早期征象，随后会发展为肺滑动征消失，A线的消失、B线的出现、出现支气管呼吸征等也常常提示出现了肺不张。

图1 肺不张超声征象

评估肺不张严重程度

『LUS检查』可以将每侧肺分为4,8,12个区域，目前普遍采用12分区法。利用腋前线，腋后线将每侧肺划分为6个区域：两个前部，两个侧部和两个后部，每个区域又分为上下部，依次对其进行纵向检查。

图2 LUS检查12分区

Monastesse等人改良了原始LUS评分并将新评分标准用于评估肺不张的严重程度，使其具有更显著的敏感程度，评分越高表明通气损失越重。 

12个象限的每一个区域得分为0~3分，通过12个象限分数相加计算LUS总分：0~36分。通过评分可以判断每个区域是否存在肺不张，统计每个区域的评分总和，最后评估肺不张严重程度。

超声如何指导保护性肺通气

LPVS通过低潮气量、手法肺复张及设置个体化PEEP等方式减少肺不张的发生风险。

基于超声图像所表现出来的肺通气程度，我们可以利用LUS指导保护性肺通气策略。LUS具有直观性，可以根据图像判断患者是否需要进行手法肺复张。

检查过程中实时监测肺滑动征、A线、B线和支气管呼吸征等重要征象，进一步优化麻醉期间机械通气过程，并且可以反复检查，实时监测患者肺部情况和肺复张的效果。

对于个体化最佳PEEP的设定一直是值得商榷的问题，Bouhemad等提出利用LUS滴定ARDS患者的PEEP。

首先超声评估PEEP为5cmH2O时的肺前区形态，随后调整PEEP同时监测肺前区B线，每次增加PEEP时监测肺前区反应性，PEEP每次增加3~4cmH2O，直至肺前区肺不张情况复张为正常，再进一步增加PEEP使B线完全消失。

对于全身麻醉患者，LUS指导下的肺复张过程同样具有良好的动态监测效果，能够滴定最佳个体化PEEP。

A：麻醉诱导前LUS图像——正常、高回声胸膜线（↓）和A线伪影（→），正常图像。

B：麻醉期间的对照评估，呼气末正压5cmH2O模糊，胸膜线碎片（↓），伴有小的，低回声的胸膜下实变（↑），典型的肺不张图像。

C：当呼气末正压增加到11cmH2O时，持续的肺不张的超声特征，胸膜下实变明显减少（↑）。

D：当呼气末正压达到13cmH2O时，再次可见正常，高回声胸膜线（↓）。

E：当降低压力时，呼气末正压7cmH2O胸膜线连续性（↑）节段紊乱—肺不张的初始图像。

F：将呼气末压增加2cmH2O后，可见肺通气障碍逆转，正常胸膜线和a线伪影，此为肺复张时的个体化PEEP。

LUS的局限性

①应用超声依赖于检查人员的技术水平，并且需要掌握一定的超声理论知识。

②肥胖患者、合并皮下气肿等对于超声波在皮肤到肺之间的传导有一定影响，可能会造成诊断不准确。

③进行后上区扫查时，肩胛骨阻断超声波传导，可能会影响检查的结果。

我们不能忽视围术期可能出现的肺不张，如何监测和预防是我们需要重视的问题。并且围术期肺不张的发生涉及多种因素，包括体重、手术时间、手术体位等。

急诊手术比一般择期手术有更高的肺不张发生率，因此该群体的保护性通气策略需要更多的关注。

床旁LUS不是临床实践中使用的唯一参考指标，必须与临床检查一起参考，配合监测气道压、SpO2等指标才能做出最佳诊断，最大限度地降低肺不张的发生率及损害程度。

参考文献

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