European Radiology:TIPS后的HCC患者究竟该如何选择？

对于符合米兰标准（一个病灶不超过5厘米或≤3个病灶超过3厘米，没有血管侵犯或肝外转移）的肝细胞癌（HCC）患者来说，肝移植是一线治疗。然而，在中国，>70%的HCC患者在确诊时的肿瘤负荷已超过米兰标准，失去了肝移植的机会。在这些患者中，肝硬化和门静脉受侵有利于门静脉高压和潜在的静脉曲张出血和/或难治性腹水。经颈静脉肝内门静脉分流术（TIPS）是一种安全有效的门静脉高压治疗策略。临床上，门静脉高压的管理及治疗为HCC的肿瘤治疗创造了机会。然而目前，在插入TIPS后，没有超过米兰标准的HCC患者的治疗指南。

经动脉化疗栓塞术（TACE）被推荐用于不可手术的HCC>5厘米，具有较高的客观反应率（ORR），是不可切除的HCC的有效选择。TACE已被用于TIPS后的HCC患者。然而，肝动脉栓塞可能会进一步减少已接受TIPS的患者的肝脏灌注。因此，TACE可能不是TIPS后HCC患者的理想选择。TACE适用于肝功能保存良好的患者，而且只有在可以进行超选择性肝动脉栓塞的情况下，或者在极少数情况下作为肝移植的桥梁。

根据以往的研究，TIPS后TACE的生存结果是高度异质性的。对于巴塞罗那诊所肝癌（BCLC）B期或C期HCC患者，在选定的TIPS后患者中可以安全地进行重复TACE，并有生存获益。然而，在肿瘤负荷较重的TIPS后患者中，TACE后1个月的肝脏毒性（≥3级）严重不良事件的发生率很高（36.0%）。此外，对于接受过TIPS的患者来说，TACE的局部疗效比没有接受过TIPS的患者要差。

近日，发表在European Radiology杂志的一项研究建立了一个用于预测超出米兰标准的HCC患者在TIPS后接受TACE治疗生存率的替代模型，并进一步协助临床确定理想的治疗人选。

2013年1月至2020年1月期间，本项研究从15个三级中心回顾性地招募了512名超出米兰标准的HCC患者，每位患者均在TIPS之后接受了TACE。患者被随机分为训练集（n = 382）和验证集（n = 130）。评估了医疗数据和总生存率。使用多变量的Cox回归分析建立了一个预测模型，评估了预测性能和区分度并与其他预后模型进行了比较。

血管侵犯、log10（AFP）、1/肌酐、肝外扩散和log10（ALT）是最重要的生存预后因素。将这五个参数被纳入一个新的VACEA评分中，该评分能够将训练组中的患者分为四个不同的风险等级，其中位总生存期分别为25.2、15.1、8.9和6.2月。VACEA模型的6个月、1年、2年和3年的AUROC值和C指数分别为0.819、0.806、0.779、0.825和0.735，在训练集和验证集以及不同的亚组中都高于目前可用的其他七个模型。

 图 校准VACEA模型的12个月生存率。A 训练组中观察到的和预测的12个月生存率。B 训练组中VACEA模型的校准曲线（红线），校准直线最小二乘法的斜率（虚线）为 1.100. C 验证集中的观察和预测的12个月生存率。D 验证组中VACEA模型的校准曲线（红线），直线最小二乘法与校准的拟合斜率（虚线）为1.105

本项研究表明，VACEA评分是一个新的预后模型，可用于对TIPS后超过米兰标准的HCC患者进行分层并推荐TACE。该模型由常规的临床特征组成，易于使用并表现出充分的个性化预测性能，可对患者进行准确的风险分层。

原始出处：

Wenzhe Fan,Bowen Zhu,Shufan Yue, et al.Identifying optimal candidates for post-TIPS patients with HCC undergoing TACE: a multicenter observational study.DOI:10.1007/s00330-022-09249-6